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社区诊断报告二一年五月二十日制邻水县鼎屏社区卫生服务中心社区诊断报告1、本次社区诊断报告资料主要来源1.1 政府相关部门：统计办、公安局派出所、民政、残联、计生、卫生及居委会等部门。1.2 卫生相关部门：县疾控中心、县妇幼保健院、县人民医院1.3社区卫生服务中心：门诊病历、住院病历、日间床与家庭病床资料以及居民慢性病普查、个人与家庭健康档案等。1.4与有关学术和技术知道部门联合进行的专题调查。2、鼎屏镇基本情况鼎屏社区卫生服务中心位于邻水县鼎屏镇中街62号，2009年经邻水县机构编制委员会批准，由原鼎屏镇卫生院转型而成的非营利性医疗机构，录属县卫生局。中心占地面积1000平方米,建筑面积3000余平方米，现有工作人员38人，其中卫生专业技术高级职称1人，中级职称3人（主治医师1人，主管护师2人），初级29人，管理人员5人。中心内设有急诊科、全科医疗科、妇产科、中医科、康复科、预防保健科、儿保科、信息资料室、影像科（B超、心电图室、放射）、检验科、药房、办公室、财务室、皮肤科、口腔科等15个内设机构，建有标准化产房、预防接种室、儿保室；开设病床25张，具备处理突发性公告卫生事件的基本能力。2.2鼎屏辖区的基本情况服务区域约5.3平方公里，有12个社区居民委员会和1个行政村，辖区现有人口13万左右，其中户籍人口82958人；男性44653人，女性43888人，分别占人口比例的54%和46%，其中登记暂住及流动人口4.7万人，06岁儿童6893人，65岁以上人口6066人，低保人数为9358。2.3鼎屏辖区各社区卫生资源分布基本情况:详见表1表1项目社区人口总数（人）社区医疗机构及药房分布情况中街3990人康贝大药房3家、个体诊所2家桅子湾7380人康贝药房4家、个体诊所1家西街5463人康贝药房2家、个体诊所1家北街8487人康贝药房3家、个体诊所2家东外7005人康贝药房4个、村卫生室、个体诊所1个西坛9282人城南中心医院、学思医院、康贝药房4个、个体诊所2个南外4019人县疾控中心、东方医院、村卫生室、康贝药房5个、个体诊所2个，和平桥5804人康贝药房4个、个体诊所2个挞子丘8791人协合医院、康贝药房6个、个体诊所3个。灌沟3748人康贝药房4家、村卫生室、个体诊所2个双河口5733人县人民医院、康贝药房4个、个体诊所2个乌龟碑10525人县保健院、计划生育指导站、康贝药房5个、个体诊所3个北外村2731人城北中心医院、村卫生室、康贝药房5个、个体诊所3个。3、材料与方法3.1调查范围：鼎屏现有常住人口及暂住流动人口3.2材料社区居民人口基本情况表、年龄结构表、性别及民族结构表、文化结构表、家族构成表、婚姻状况统计表、育龄妇女表、访谈记录表、2009年五种慢性病顺位表、2009死因顺位表、传染病发病数统计表、医疗保障及需求表等。3.3调查方法入户调查与随机调查相结合4、资料显示鼎屏社区人口学特性4.1人口构成情况4.1.1鼎屏社区居民总户数20739户，常住及流动人口13万人，2010年人口性别比例详见图1图1：鼎屏社区人口性别比例图 鼎屏社区人口性别比例图4.1.2社区常住居民男性44653人，占54%，女性43888人，占46%，男女性别比为1.06；60岁以上人口男女性别比为1.02；65岁以上老年人6066人，老年人口系数为11.7%，综合分析，鼎屏社区已进入老年型社区。鼎屏社区各年龄段人员分布详见图2。图2：鼎屏社区各年龄段人员分布图4.1.3根据派出所及居委会处统计：鼎屏社区暂住户和社区流动人口约为4.7万人。儿童、老年人与育龄妇女情况表2表2：鼎屏社区儿童、老年人与育龄妇女统计（2006年）（见图3）类别全人群（人）儿童（人）育龄妇女（人）老年（人）常住829586893274556066暂住（流动）46686198587681124总计13000088783622371904.2人口出生、死亡统计2010年出生865人；死亡250人；出生率7.04，死亡率5.55，自然增长率为4.49,详见表3单位出生总数死亡人数双河口社区居委会4247北街社区居委会3336中街社区居委会1334西街社区居委会2624东外社区居委会3953西坛社区居委会5130南外社区居委会3526挞子丘居委会4527乌龟碑居委会5535灌沟居委会3815北外村2619和平桥居委会3123桅子湾居委会2721合计4513904.3居民文化程度状据统计资料显示,本社区居民初中以上文化程度31%,小学文化以上程度32.81.鼎屏社区人员学历分布，详见图34.4居民民族与职业状况4.4.1民族状况：社区居民全部为汉族4.4.2职业状况：据居委会统计显示：社区管理人员1410人，占2.26%，无固定从业人员：4.82%、25455人，产业工人11522人，占18.48%，学生15867人，占25.44%离退休人员7.86%、4901人，服务员1.09%、678人，教师1007人占1.61%，农民1522，占2.44%，详见表4（见图6）。表4：职业职员产业工人农民工学生教师离退人员无固定从业人员管理者合计人数6781152515221586710074901254551410623624.5居民经济收入状况2009年7-10月采用随机抽样方法对社区100户、252人进行调查：结果显示，月均户收入500元以下的78人，32户，占调查人数的309%，500-1000员收入户41户，119人，占47.2%，1000-2000元月收入的27户，55人，占21.9%。表明本社区属于低收入社区。4.6社区弱势人群状况4.6.1残疾人状况：据残联处提供资料，全社区残疾人为546人。鼎屏社区残疾人统计情况，详见表5（见图7）。表5：鼎屏社区残疾人统计合计残疾类别听力残肢体残精神残智力残视力残语言残54635342274779164.62.全社区低保9358人;加上孤老、身边无子女等困难户是社区卫生服务重点救助对象。低保人群人员分布情况详见表6（见图8）。表6： 社区人数双河口北外村挞子丘中街西街西坛南外东外北街乌龟碑灌沟桅子湾和平桥人66192475159761086728056580513106029404465、居民健康状况5.1传染病发病状况 2010年1-10月我社区报告传染病6例，传染病报告率、及时率均为100%。5.2.1慢性非传染性病患病状况5.2.1.1在社区卫生服务中心与2009年8 -11月采用入户检查和询问的方法对社区居民进行抽样基线调查。共普查3580人，检出慢性病患者910人，通过归类和统计得出其中高血压患者932人、慢性阻塞性肺病3人，糖尿病255人、冠心病49人、脑梗死3人，慢支12人、肺气肿12人、风湿性关节炎7人、精神病患者18人，其中部分疾病诊断来源与二、三级医院。5.2.1.2鼎屏社区总人口中65岁及常住上老年人：6066人。表8鼎屏社区老年人慢性病患病统计（2009.10）年龄分段高血压COPD冠心病糖尿病关节炎合计60-6912121332217070-7915682675126680岁以上262107449合计303124911474855.2.1.3社区居民家族病史分布情况 详见图45.2.2慢性病管理状况中心对慢性非传染病人员建立了个人健康档案，对其中高血压、慢性支气管炎、糖尿病、冠心病患者确定了社区医生，明确了医生的职责。要求在社区人群中对60岁以上人群开展高血压目标人群筛查，对60岁以上高血压患者每季度随访1次，对高危、极高危的病人每月监测血压至少1-2次病随访，同时，运用中西医理论知识，以中西医结合方法指导病人科学合理用药、督导服药。5.2.2.1对糖尿病员采用以下几类方法管理：A：饮食干预：全科医师根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等，为病人开出饮食处方。B：运动干预：全科医师根据病人身体状况开出“运动处方”。C ：健康教育：充分利用健康教育对周围社区居民进行宣传、解答病人提问、咨询病情、发放健康教育处方，在健康教育橱窗悬持宣传资料，提高社区居民对得知晓率，以便好的进行科学治疗，开出“健康教育”处方。D：跟踪随访：对本社区体重超重、高血脂症、高血压等高发人群进行调查，对病人血糖、血脂、血压、糖耐量等指标进行动态观察，从而尽早发现并发症，给予积极治疗。E：药物干预;向病人宣传药物作用，进食与服药的关系。中药在糖尿病及其并发症的治疗中具有许多明显优点，良好的疗效、方便、无毒、无副作用、价格适用，符合广大人群的需求，甚至在西医一筹莫展的情况下中药能发挥更好的作用；更主要的是广大人群对长期服用的降糖药以及胰岛素血糖已得到控制，单有一些症状如口干又不思饮食、疲乏无力、多汗等症状西医不好解释又难以解决，此时中医以补肾、滋阴、清热、利湿等治疗取得良好效果。5.2.2.2根据公共卫生需求与需要，制定社区综合防治规范，建立社区监测系统，并采取多种形式的社区干预。如治理环境污染、降低噪声、调整饮食结构、强化食品卫生监管、加强儿童计免工作、做好儿童生长发育监测等方法，这一综合模式做到了卫生服务与社区人群工作相结合，从而为有效预防慢性病的发生奠定了基础。5.3妇女、儿童保健管理5.3.1中心对社区0-7岁儿童(580人)进行系统保健管理，管理人数580人，系统管理率为90%。对其中营养不良、早产儿、低体重儿童进行慢性病管理。5.3.2中心对社区孕产妇进行系统管理行为；2009年社区孕产妇879人，已管理800人，管理率：91%5.4社区居民饮食习惯：本次调查10267社区居民的膳食行为，其中个人饮食口味调查结果，口味偏重占38.3%，一般的占45.6%，口味偏淡的占16.1%。5.5居民健康知识与服务满意度调查居民健康知识行为知晓与对中心服务满意度，详见表9、表10。表9：鼎屏社区居民健康知识知晓状况状况清楚比较清楚不太清楚不清楚人数932615724率%37952.38表10：鼎屏社区居民在服务满意度统计评定满意比较满意不太满意不满意人数4632175率%46321756.居民医疗保健需求状况在这次社区居民健康调查中，通过对社区医疗机构设置分布和随机抽取200名居民的基线调查表进行分析，得出当地共有医疗机构11家，共有医护人员1050名，居民人均约150人拥有一名医生。居民医疗保障形式以医保、新农合为主，约为80529人，占居民总数的50%，其次为城镇基本医疗保险20783，占33%，然后为商业保险约为7483人，占12%。其他占6%。见图5：7.分析并找出社区主要健康问题，做出社区诊断结论中心及各站以家庭为保健单位，以社区为范围，积极开展基线调查，中心共投入了30个工作日， 建个人健康档案3580人，卫生服务基线调查4000人，重点人群健康档案率达90%。通过对基线调查表、个人健康档案、重点人群健康档案及各种报告卡进行统计和分析，发现我社区疾病谱随着生活的改变发生了变化。在我辖区内的社区特点：离退休人员较多，喝酒、抽烟等行为方式直接影响着人们的身体健康，性病依次为：高血压病、慢性支气管炎、冠心病、糖尿病。它们已成为社区人群的主要疾病。7.1本社区人口增长率为2%，60岁以上的老人口系数为1:17，已经成为老年型社会。人口老龄化相应带来一系列的社会、经济、与卫生问题。7.2基线调查、住院和家庭病床等到资料统计结果一致显示，影响居民健康的主要疾病为：高血压病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、冠心病，应是社区重点预防与控制的非传染性疾病。7.3传染性疾病感染性发热、病毒感染为主，表明要强化居民食品卫生意识，注意饮食卫生，同时通过锻炼不断提高自身抵抗能力，儿童应加强计划免疫，建立免疫屏障。7.4儿童重点防治的疾病是营养不良、贫血、孕产妇重点防治的主要是诞辰病和糖尿病。7.5影响居民健康的危险因素主要是环境因素（噪声，粉尘）、吸烟、摄盐过高，缺乏运动、中度饮酒等到不良生活方式和行为。7.6通过调查，居民对健康知识及影响健康的危险因素知晓率尚提高，应加强健康教育工作。综上报述，社区的主要健康问题是：居民对营养、吸烟、酗酒，高盐食品、肥胖、高血压、高血脂等健康危险因素缺乏良好正确的认识和知晓率，缺乏体育锻炼、缺乏定期身体检查，而肥胖、高血压病、糖尿病、COPD、心脑血管病已成为影响居民健康的主要危险因素。8.干预计划以全人群为干预对象，以老年人，慢性病人，残疾人、妇女、儿童和高危人群 及困难低保为重点干预人群；针对社区主要卫生问题，以进行健康先导，采取自我保健意识，改变不良生活行为方式，预防的控制危害社区居民健康的主要传染病和慢性非传染病。不断提高居民生命、生活质量，实现人人享有保健，实现居民健康在社区，促进社会主义和谐社区建设。8.1实施健康促进策略8.1.1建立社区健康促进组织，完善健康促进网络。健康促进委员会：主任：居委会主任：副主任：居委会文书社区卫生服务中心主任：刘红甫成员：各居委会主任社区健康促进指导组：社区健康促进评价幕考核组；8.1.2中心为网头、居委会为网架，明确一代人，完善健康促进网络。8.1.3中心与街道居委会积极配合，发挥健康促进组织的协调作用中心由医务人员与居委会人员一起，定期讨论研究，将改变居民不良生活习惯纳入 小区文明建设考核内容，并制定标准。8.1.4中心对有关人员进行培训，并了解居民的雪求。8.2以全人群为对象，利用大众媒介开展健康教育8.2.1各居委会利用宣传栏、中心及服务站利用健康教育室开展宣、讲座。8.2.2利用社区活动场所、社区服务场所开展宣传在楼群、小区悬挂印有卫生宣传内容的布标，并向居民发放宣传卡。8.2.3中心和服务站无提供健康教育资料和健康教育处方，中大厅设立咨询台并备有健康教育处方。8.2.4在中心和服务站候诊区，各楼层设立健康教育橱窗。专人负责，每季度换新内容。8.2.5在各居委会设置健康教育宣传专栏,并进行每月更换。8.3开展社区居民良好生活行为和方式匠健康教育。利用大众媒介宣传每月在中心健康教育室组织健康教育活动针对不同人群请专家讲座，利用多媒体等到手段实施健康高等教育斩教育。8.3.1平衡膳食教育：参照国家营养膳食标准结合该社区调查的分析结果，对食盐过多、喜食油炸食品和脂肪过多等到危险因素，在社区进行平衡膳食指导，门诊和住院病人开据健康教育处方。8.3.2控烟教育：首先在我中心及各卫生服务站开展禁烟计划，做到卫生单位无吸烟行为，利用多种载体和手段宣传吸烟有害健康的教育。在公共场所设立禁烟标志与街道居委会开展评选无烟居委会、无烟家庭活动不定期请专家讲座，特别是吸烟与呼吸疾病的关系。8.3.3加强运动教育：参照街道文明建设年度计划，发挥社区设施的作用，与街道、居委会配合，结合全民健身活动指导不同人群开展有效的体育锻炼，中心康复室有计划的指导残疾人、慢病肢体、职能康复。8.3.4根据季节特点，进行针对教育，预防肠道传染病、呼吸系统病等季节明显的疾病。8.4开展临床预防，早期发现病人，利用三诊三床就诊时进行一对一的病人健康教育。8.4.1早期发现病人按居民小区管理划分，设立居民血压测量点：门诊以上首诊病人常规测量血压；病人就诊、社区义诊、体检以及疾病报告等到各种渠道发现高血压，患者及时免费建立个人与与家庭档案，并进行免费慢性病管理。8.4.2门诊教育：全科门诊采取一对一形式健康教育，针对不同的就诊患者采取不同形式并对慢性病人及老年人的就诊作好记录，录入微机管理，向高危患者方放健康教育处方，指导用药，对不良生活方式进行干预。8.4.3病床旁教育：对家庭病床与住院患者，对病人进行一对一入户健康教育，纠正不良生活方式及诱发疾病的危险因素，正确用药，对其家属进行健康护理、心理咨询，每周有病历记录，每月有检查。9.4.4电话教育:针对不同的慢性病人进行不同的教育,逐步增强他们对慢性病的认识,以及相关疾病可能带来的后果,如何进行控盐,怎样运动,以及相关疾病的治疗过程中的注意事项.8.4.5三诊、三床病人循环教育：实行门诊、急诊、转会诊配合管理机制，以二、三级医院为技术依托，成立“三诊”专家指导小组。每周请上级医院专家到我中心进行技术指导，实行危重病人转送到大医院陪护