小儿腹泻最新版本

.,小儿腹泻InfantileDiarrhea,儿科：韩云娜2015.7.8。,.,教学目标与要求,掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗和护理熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断,.,教学内容,一、概述二、病因三、发病机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、护理计划,.,概述,定义,小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一6个月2岁多见，1岁以内约占1/2,.,分类,按病因分感染性、非感染性按病程分急性：2周迁延性：2周2个月慢性：2个月按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,.,易感因素,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差1）婴儿胃内酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调3.人工喂养发病率高,.,病因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染症状性腹泻3.肠道菌群紊乱抗生素相关性腹泻（二）非感染性腹泻1.饮食因素喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素,.,病因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染,小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,.,病因,2.肠道外感染,上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调,长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,.,病因,（二）非感染因素,1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,.,发病机制,腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,.,感染性腹泻发病机制,一病毒性肠炎,.,感染性腹泻发病机制,二细菌性肠炎,肠毒素性肠炎,.,发病机制,侵袭性肠炎,.,非感染性腹泻发病机制,饮食不当引起腹泻,.,临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈,.,临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克胃肠道症状呕吐腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,.,临床表现,脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,脱水,.,临床表现,.,临床表现,低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,.,临床表现,低钙血症和低镁血症原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良脱水和酸中毒纠正后血清钙表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症,.,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎,发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。自限性疾病：自然病程约38天,.,2.产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞自限性疾病：病程约37天,.,3、侵袭性细菌性肠炎发病：全年均可发病症状：起病急高热，可发生热惊厥腹泻频繁，恶心，呕吐、腹痛和里急后重，全身中毒和休克症状大便性状：粘液状带脓血，有腥臭味镜检：大量白细胞及数量不等的红细胞细菌培养：可找到相应致病菌,.,4、出血性大肠杆菌肠炎症状：腹痛大便性状：黄色水样便转为血水便，有特殊腥臭味大便镜检：大量红细胞，一般无白细胞,.,5、抗生素诱发肠炎的临床特点,金黄色葡萄球菌肠炎,发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,发病机制,.,真菌性肠炎,发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）,.,（三）迁延性和慢性腹泻,恶性循环,.,（四）生理性腹泻,多见于出生6个月以内，小儿虚胖，常伴湿疹。出生后不久即出现，但除大便次数增加外，无其他症状，食欲好，生长发育正常。添加辅食后，大便即转为正常。,.,辅助检查,1、血常规白细胞总数及中性粒细胞增多，多为侵袭性细菌以外的病因引起嗜酸性粒细胞增多，多见寄生虫感染或过敏性病变者,.,辅助检查,2、大便常规无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致,.,五、辅助检查,3、血液生化检查血钠测定提示脱水性质血钾浓度反映身体内缺钾程度血气分析进一步了解体内酸碱平衡程度和性质。重症患儿同时测血尿素氮，必要时查血钙和血鎂。,.,诊断及鉴别诊断,1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断,.,诊断及鉴别诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者（1）生理性腹泻（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2.大便有较多的白细胞者（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎,.,治疗要点,腹泻治疗原则为调整饮食，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；合理用药，控制感染，预防并发症发生,.,3.药物治疗抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整微生态制剂双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂肠黏膜保护剂蒙脱石粉（思密达）避免用止泻剂,.,4、预防并发症迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情复杂，必须采取综合治疗措施应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题,.,迁延性和慢性腹泻治疗,1.病因治疗2.营养治疗调整饮食、要素饮食、静脉营养3.药物治疗抗生素仅用于分离出特异病原者微量元素和维生素微生态调节剂和肠黏膜保护剂中医治疗,.,护理计划,【护理诊断/问题】一、体液不足与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关二、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关三、体温过高与肠道感染有关四、有皮肤完整性受损的危险与大便次数增多刺激臀部皮肤有关五、知识缺乏患儿家长缺乏合理喂养知识、卫生知识及腹泻患儿护理知识,.,【预期目标】1、患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常2、患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常，尿量正常3、患儿体温逐渐恢复正常4、患儿皮肤保持完整，无破损5、家长能在医护人员的指导下正确护理患儿,.,护理措施,【护理措施】1、调整饮食坚持继续喂养，严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐开放静脉通道，遵医嘱补液及抗生素治疗2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡、（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）补液方法轻度脱水5080mlkg，中度脱水80100mlkg812小时内将累积损失量补足,.,（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,.,第一天补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90120mlkg中度脱水120150mlkg重度脱水150180mlkg补液种类根据脱水性质确定累积损失量等渗性脱水1/2张常用11液、231液低渗性脱水2/3张常用432液高渗性脱水1/31/5张常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液,.,补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量300ml）速度：3060分钟内快速输入补液速度补充累积损失量阶段不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh)维持补液阶段补充生理和继续损失量补充量：总量减累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/(kgh),.,纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.150.3%（0.3%）静脉补钾时间：不能少于68小时补钾时间：46天禁忌：静脉直推！,.,纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙510ml+葡萄糖液1020ml，静脉缓注补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6小时1次，每日34次，症状缓解后停用。,.,第二天补液量,补充继续损失量和生理需要量继续损失量“丢多少补多少”，用1/21/3张液生理需要量6080ml/kg，1/5张液1224小时内匀速滴入继续补钾，供给热量,.,3、控制感染严格执行消毒隔离制度，包括患儿排泄物、用物及标本的处置，护理患儿前后认真洗手，防止交叉感染4、维持皮肤完整性（1）、运用柔软的棉质尿布，勤更换，每次便后用温水清洁臀部，并擦干。局部潮红时，涂5%鞣酸软膏或40%氧化锌软膏并按摩片刻，促进局部血液循环。（2）、皮肤溃疡局部可增加暴露或用灯泡照射，以促进愈合（3）、避免使用不透气的塑料布或尿不湿，防止尿布皮炎的发生。（4）、翻身时避免拖、拉、拽等动作发生，防止皮肤擦伤。（5）、床单被罩保持清洁干燥，平整无皱褶碎屑。5、严密观察病情变化（1）观察大便的颜色、气味、量、性状及时送检。（2）监测生命体征：对高热者给予头部冰敷等物理降温措施，擦干汗液，及时更衣做好口腔护理及皮肤护理（3）密切观察代谢性酸中毒、低钾血症等表现,.,6、健康教育,（1