急性红白血病

.急性红白血病基本信息编辑内容来源中文名称急性红白血病1英文名称Erythroleukemia1其它名称Di-Guglielmo综合征1相关中医疾病疾病分类血液疾病发病部位全身主要病因目前尚不明确，与遗传、环境等相关4常见症状严重感染、出血与贫血1多发群体儿童与青壮年多见1传染性无就诊科室血液科概述1红血病又称红骨髓增生症，为红细胞系统的恶性增生。如果病程中同时伴有粒系恶性增生者，就称红白血病（Erythroleukemia）。由于本病是1917年由Di-Guglielmo首先记载，故又称Di-Guglielmo综合征。红血病与红白血病实质是同一疾病的不同阶段，是急性粒细胞白血病的一个“过渡型”。临床上，部分红血病患者经相当时日后仍无明显变化，故尚不能排除有单纯性红血病的存在。典型的红白血病患者，可依次经以下三个连续阶段：红血病期（早期），以幼红细胞增生为主。红白血病期（中期），红系与粒系细胞同时增生。白血病期（晚期），红系增生减低，以粒系细胞增生为主，表现急性粒细胞白血病的典型改变，少数也可转为急单或急粒单。然而，临床难以截然分开。流行病学1各年龄均可发病，以儿童与青壮年多见。男/女比例（1.04）：1。在美国，红白血病约占白血病发病率的1%，占急性白血病的3%；日本占急性白血病的0.8%3%。据上海的统计，红白血病约占急性粒细胞白血病的3.6%，估计其实际发病率还要高些。相关疾病1红血病、红骨髓增生症、巨幼红细胞性贫血、地中海贫血、溶血性贫血、类红白血病反应等。病因与发病机制4AEL的病因和发病机制与其他急性白血病相同。继发者约半数发病前曾有毒物接触史和酗酒史，毒物接触包括可能引起造血系统损伤和/或细胞遗传异常的多种因素，如放射线、苯类化学物质及烷化剂、杀虫剂、环孢霉素、异烟肼、氟呱啶醇、马清仑和足叶乙甙等药物。许多患者曾因恶性肿瘤、骨髓增殖性疾病和MDS接受过化疗。因此，本病在治疗相关白血病中多见，约占1020。上述致病因素使血液中幼红细胞发生病变，常呈巨幼样变，但血液中维生素B12及叶酸水平正常或增高。细胞动力学研究表明有DNA代谢障碍，主要表现为DNA合成速度减慢，S期延长，细胞的分裂滞留在分裂前期，红细胞和粒细胞动力学上都呈肿瘤细胞样改变。体外细胞培养证实病变既累及红系细胞，又可累及粒系细胞，因此病变可能在多能干细胞水平。病理临床类型和分类临床表现1（一）症状体征1、红血病期急性期起病急，进行性贫血，出血轻，不规则发热，早期肝、脾肿大不著，但后期脾脏可显著肿大，淋巴结肿大少见亚急性比急性型少见，可在儿童中发生，贫血与出血轻，脾肿大常见。2、红白血病期较单纯红血病多见，症状与急性白血病类似。有进行性贫血，出血较重，肝、脾肿大，发热与口腔炎也较常见。（二）实验室检查1、血象（1）贫血轻重不一，多数为正常细胞正色素型，少数为低色素型。（2）血涂片内嗜碱性点彩、靶形与异形红细胞症显著，约2/3病例网织细胞数升高，后者与溶血因素的存在有关（3）血片内可见数量不等的幼红细胞（以中、晚幼为主）。并伴明显的病态发育（即副幼红细胞变）。（4）白细胞数减低，少数也可正常或升高。可见原始与早幼粒细胞，随着病情进展，幼稚粒细胞逐渐增高，而幼红细胞则相应减少。（5）血小板多数减少（100109/L），少数也可正常。临床上，所谓红血病也即Di-Guglielmo综合征的红血病期，血象示贫血轻重不一，血红蛋白常70g/L白细胞在（1030）109/L，但10109/L者亦很常见，血小板常100109/L。血片内可见各阶段的幼红细胞，以原始与早幼红细胞为主。由于红系成熟障碍，故中、晚幼红细胞少见，此即所谓“红血病裂孔”现象。此外，血片内的幼红细胞常较骨髓涂片所见为小，常伴类巨幼细胞变，并可检出少数中、晚幼粒细胞。2、骨髓涂片细胞形态骨髓涂片示增生明显或极度活跃；粒系与红系细胞同时增生。M：E比例减低或倒置（晚期M：E比例增大）。有核细胞占骨髓有核细胞50%，原始细胞占骨髓非红系细胞30%（WHO20%）。有丝分裂细胞多见。髓象示幼红细胞成熟障碍，多数原始红细胞十早幼红细胞中幼+晚幼红细胞；少数中幼+晚幼红细胞原始十早幼红细胞。此外，本型的幼红细胞病态发育（副幼红细胞变）和类巨幼细胞变明显。原始与早幼红细胞易见伪足形成和巨大畸形。Auer小体易见，巨核细胞明显减少本型原始细胞呈MPO阳性和SBB阳性；并表达CD13、CD33、HLA-DR，有时尚可表达CD34。如果涂片内存在原巨核细胞，则可表达CD42及（或）CD61。红系前体细胞则可表达血型糖蛋白A、转铁蛋白受体（即CD71）和血影蛋白。此外，涂片内尚可检出特异的PAS阳性幼红细胞，尤其在原始与早幼红细胞的胞浆内检出粗大、弥散性颗粒状PAS阳性物质。在Di-Guglielmo综合征的红血病期，涂片示红系细胞增生为主（50%95%），M：E比例倒置。原始与早幼红细胞多见，但也有以中、晚幼红细胞为主者，幼红细胞类巨幼细胞变和病态发育（副幼红细胞变）明显3。骨髓切片组织病理（1）切片示增生异常活跃，脂肪细胞几近消失。（2）主质内白血性原始与幼稚粒细胞增生的同时，伴不典型红细胞的增生，红系细胞示明显的病态发育。（3）切片内幼红细胞浸润成簇成片。巨大多核、核扭折、核芽和碎裂等副幼红细胞变在切片内也很显著。主质内可残留少量中性杆状和分叶核粒细胞，以及单个分布的巨核细胞。（4）本型早期（即Di-Guglielmo综合征的红血病期）切片内仅见不典型幼红细胞增生，而无明显的粒系前体细胞增生现象。4、细胞化学正常人幼红细胞一般呈PAS阴性，红血病和红白血病时，幼红细胞可呈PAS阳性反应，积分在5234（正常人04），以晚幼红细胞最强，红血病期较红白血病期更强，至白血病期积分可降至正常。有谓类巨幼细胞变愈明显，PAS积分值也愈高。本病成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞之PAS反应增强。从而在同标本上同时观察以上三项指标，将有助于本病之诊断。5、细胞遗传学本型无特异性染色体异常。某些M6病例可检出5q、7q和+8。（三）其他辅助检查诊断要点11、起病急，进行性贫血，常伴出血或发热，常见肝、脾肿大。2、血象示全血细胞减少，红白血病期可见定量的原粒与早幼粒细胞3、骨髓增生极度或明显活跃，粒/红比例倒置：（1）红血病期：骨髓幼红细胞占有核细胞总数的50%以上，以原始与早幼红细胞为主，无明显的白血病改变，但类巨幼细胞变与副幼红细胞变显著（2）红白血病期：骨髓幼红细胞占骨髓全部有核细胞的50%。多数原始+早幼红细胞中幼+晚幼红细胞；少数相反。骨髓中的原始细胞（+型）占非红系有核细胞的30%（WHO20%）。部分白血病细胞也可见Auer小体。有明显的类巨幼细胞变与副幼红细胞变。如果副幼红细胞10%，则即使骨髓幼红细胞仅占30%时，也可诊为本综合征的红白血病期。4、贫血以铁剂、维生素B2和叶酸治疗无效，类巨幼细胞变也不消失5、有核细胞PAS反应阳性，积分值明显增高。6、长期随访时，部分患者可演变成急粒或急粒-单。鉴别诊断31、巨幼红细胞性贫血此病有营养不良或喂养不当史，粒细胞系统无白血病增生及典型巨幼样变，骨髓有核红细胞PAS染色阴性及维生素B12及叶酸治疗有效、2、地中海贫血由于部分红白血病期患儿可出现HbH、HbF、HbA2增高，易误诊为地贫，可作家系Hb电泳检查，排除遗传因素。3、各种溶血性贫血在红血病期，骨髓红系统增生明显活跃，易于溶血性贫血混淆，只要认真作各项有关溶血指标，密切观察病情变化，可与N6鉴别。4、类红白血病反应此病粒系统中无Auer氏小体及白细胞裂孔现象，而多有中毒颗粒，中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高，有核红细胞PAS染色多阴性，少有巨幼样变。并发症及防治治疗与预后2（一）治疗AEL化疗同其他类型AML，采用DA、IA、HA及DAT等方案。CR率4062。中位生存期25个月，有复杂核形异常的AELCR率低。各种继发于MDS和化疗后的AEL患者治疗反应差，缓解率低，预后差（继发耐药有关）。（二）预后伴有CD7