房室传导阻滞、室内传导阻滞VIP

.,心脏传导阻滞,许昌万荣心脑血管病医院内三科苑志辉,.,心脏传导阻滞,冲动在心脏传导系统的任何部位的传导均可发生减慢或阻滞。如发生在窦房结与心房之间，称窦房传导阻滞。在心房与心室之间，称房室传导阻滞。位于心房内，称房内阻滞。位于心室内，称为室内阻滞。按照传导阻滞的严重程度，通常可将其分为三度。一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导。二度传导阻滞分为两型：莫氏（Mobitz)1型和I型。1型阻滞表现为传导时间进进行性延长，直至一次冲动不能传导；1型阻滞表现为间歇出现的传导阻滞。三度又称完全性传传导阻滞，此时全部冲动不能被传导。窦房、房内阻阻滞在以前课程内叙述。,.,CONTENTS,房室传导阻滞,.,房室传导阻滞的定义,房室传导阻滞是指窦房结发出的冲动，从心房传到心室的过程中发生阻滞。,.,房室传导阻滞的分类,按阻滞部位常分为房室束分支以上与房室束分支以下阻滞两类，其病因、临床表现、发病规律和治疗各不相同。按病程分为急性和慢性房室传导阻滞；慢性还可分为间断发作与持续发作型。按病因分为先天性与后天性房室传导阻滞；或按阻滞程度分为不全性与完全性房室传导阻滞。,.,房室传导阻滞的分类,从临床角度看，按阻滞部位和阻滞程度分类不但有利于估计阻滞的病因、病变范围和发展规律，还能指导治疗，因而比较切合临床实际。房室传导比就是房室传导阻滞传导的比值。房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度和二度房室传导阻滞，后者又称三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。,.,.,疾病病因,以各种原因的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染。迷走神经兴奋，常表现为短暂性房室传导阻滞。药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。高血钾、尿毒症等。特发性的传导系统纤维化、退行性变等。外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。,.,症状体征,病史注意有无头晕、眩晕、晕厥等症状和症状的轻重。体检注意心搏脱漏、心率缓慢程度及其变化等。一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于PR间期延长，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。二度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。二度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。,.,症状体征,完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方，心室率较快达4060次分，病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低，心室率慢在40次分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。,.,诊断检查,心电图检查，可确定诊断，并应区分为不完全性(度和度)或完全性(度)房室传导阻滞。,.,心室复极,窦房结,心房,结区,希氏束,束支,蒲氏纤维,A,H,V,RB,正常希氏束电图的波形和间期,A为心房波H为希氏束波V为心室波RB为右束支,心电图,希氏束图,.,通常分析P与QRS波的关系可以了解房室传导情况。房室传导阻滞可发生在不同水平：在房内的结间束（尤其是前结间束）传导延缓即可引起P-R间期延长；房室结和希氏束是最常发生传导阻滞的部位。,.,若左、右束支或三支（右束支及左束支的前、后分支）同时出现传导阻滞，也归于房室传导阻滞。,.,本图为双束支主干部阻滞，窦房结冲动通过交界区后再沿左右束支传导过程中受阻。心室兴奋只能依靠心室起搏点起搏，故当双束支主干部阻滞时，心电图表现为度房室传导阻滞伴室性逸搏心律。,.,阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大。准确地判断房室传导阻滞发生的部位需要借助于希氏束电图。,.,室性或交界下“房室传导阻滞”“希浦”系阻滞,AVN,H,R,L,H-V,BH,A-H,P-A,A-H,BH,H-V,房室束阻滞,房室结阻滞,交界区阻滞,房内阻滞,室上性或交界上“房室传导阻滞”,室上性或交界上“自律传导系统”,室性或交界下“自律传导系统”,A,BH,P-A,SAN,房室交界区的双极电图（希氏束电图）,体表心电图导联,本示意图为正常房室传导系统的传导状态与希氏束图与心电图的关系,红色波形代表希氏束图，蓝色波形代表常规心电图，正常时P-A间期小于40ms；A-H间期小于70ms；H-V间期小于70ms。若A-H间期延长，表示冲动在房室交界区上方发生传导迟延，称为高位阻滞；若H-V间期延长，表示冲动在房室交界区下方发生传导迟延，称为低位阻滞。,.,房室传导阻滞多数是由器质性心脏病所致，少数可见于迷走神经张力增高的正常人。,.,（1）度房室传导阻滞：心电图主要表现为P-R间期延长，成人P-R间期0.20秒（老年人P-R间期0.22秒）。,.,本例心电图：为窦性心律,心率为72次/分，P-R间期长0.24秒。提示：度房室传导阻滞,.,本例心电图：P-P规律出现，P-P间期1.08秒，心率56次/分。P-R间期恒定0.36秒，R-R匀齐，房室比值1:1，为度房室传导阻滞。提示：窦性心律度房室传导阻滞,.,或对两次检测结果进行比较，心率没有明显改变而P-R间期延长超过0.04秒，可诊断为度房室传导阻滞。,.,P-R间期可随年龄、心率而变化，故诊断标准需与其相适应。,.,70,0.20,0.19,0.18,0.17,0.16,0.19,0.18,0.17,0.16,0.15,0.18,0.17,0.16,0.15,0.14,0.17,0.17,0.16,0.15,0.14,0.13,0.16,0.15,0.15,0.14,心率,P-R,年龄,成人,14-17,7-13,1.5-6,0-1.5,71-90,91-110,111-130,130,P-R间期长度与心率对照表,.,（2）度房室传导阻滞：心电图主要表现为部分P波后QRS波群脱落，分两种类型：1、度I型房室传导阻滞（称Morbiz型）：表现为P波规律的出现，P-R间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直到1个P波后脱落1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,.,本例心电图为一例典型型房室传导阻滞伴文氏现象，图中显示P-R间期逐渐延长(从P3R2开始)，终于导致一次QRS波群的脱落(P6后无QRS波群)。梯型图中显示：P-P间期绝对相等，为0.80秒，P-R间期由0.14秒、0.24秒直至延长到0.30秒，由于其延长的递增数字在逐次减少，如：P4R3较P3R2延长0.10秒，而P5R4较P4R3延长0.06秒，由此原因而引起R-R间期的逐渐缩短。脱落长周期的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦性周期之和减去房室传导迟延递增量的总和。如梯型图V行中所显示的那样：160-16=144。,80,80,80,14,24,10,90,80,6,86,30,80,80,80,14,24,10,90,80,160-16=144,.,通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度，例如4:3传导表示4个P波中有3个P波下传心室，而只有1个P波不能下传。,.,本例心电图：P-R间期逐渐延长(从P3R2开始)，终于导致一次QRS波群的脱落(P6后无QRS波群)。P-P间期绝对相等，为0.68秒，P-R间期由0.14秒、0.20秒直至延长到0.28秒，脱落长周期的长度与下传周期并无倍数关系，因为该长周期为二组基本窦性周期之和减去房室传导迟延递增量的总和。提示：典型度型房室传导阻滞伴文氏现象房室比值4:3,.,本例心电图：P波顺序出现，P-R间期由0.160.280.32秒，而后脱落QRS波。R-R间期0.900.821.44秒，即P-R渐长，R-R渐短而突长，长R-R短R-R的2倍。长间期前最后一个R-R间期最短，为典型文氏现象。提示：窦性心律度型房室传导阻滞房室比值4:3、3:2,.,2、度型房室传导阻滞：表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,.,本例心电图：P波规则出现，P-P间期相等，频率为88次/分，所有下传P-R间期均等，其长度为0.14秒。图中可见P3、P6均在交界区生理不应期之外出现，但并没有下传心室，说明存在II度房室传导阻滞，根据其下传P-R间期恒定，确定其阻滞类型为II型。提示：II度II型房室传导阻滞,.,本例心电图为II导联：P-P规则，房率83次/分，R-R均齐，室率40次/分，所有下传心室的P波其P-R间期均为0.20秒，房室比值2:1。提示：窦性心律型房室传导阻滞房室比值2:1,.,一般认为，绝对不应期延长为度型房室传导阻滞的主要电生理改变，且发生阻滞部位偏低。凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如呈3:1、4:1传导的房室传导阻滞等。,.,第一条心电图下方红色条状以证明期长度明显延长，远远超过正常生理不应期长度。在第一条图的上方分别表示P1、P2、P3落于其不同部位，使房室传导受到明显影响，P1脱离不应期正常下传，如第二条心电图；P2落入交界区不应期内发生传导中断，如第三条P2，第四条P3，第5条P5；第一条心电图上方箭头P3也是落在延长的不应期内，将发生传导中断，如第四条心电图P2，第五条心电图P2和P4。特别是第五条心电图由于窦性频率的改变使房室传导阻滞的房室比值也同时发生变化。,度型房室传导阻滞的关系,绝对不应期,相对不应期,应激期,不应期长度变化与,.,2:1,3:1,1:1,本图显示：在每条心电图的下方浅蓝色代表交界区不应期的长度。当不应期长度小于一组P-P间期时，心电图中无房室阻滞表现。如上条心电图；当不应期长度大于一组P-P间期而小于两组P-P间期时，心电图表现为2:1房室传导阻滞。如中条心电图；当不应期长度大于两组P-P间期而小于三组P-P间期时，心电图表现为3:1房室传导阻滞。如下条心电图。,.,度型房室传导阻滞较型常见。前者多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。后者多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位，易发展为完全性房室传导阻滞，预后较差。,.,高位阻滞,低位阻滞,度房室传导阻滞通过希氏束图确定阻滞部位,上条心电图为度型房室传导阻滞，P-R间期不等，并有QRS波群脱落，通过希氏束图可见P-R间期延长者均为A-H间期延长，QRS波群脱落者在希氏束图中只见A波无H波，说明房室传导阻滞部位位于希氏束上端。下条心电图为度型房室传导阻滞，下传P-R间期相等，并有QRS波群脱落，QRS波群脱落者在希氏束图中可见A、H波并且A-H间期长度正常。说明房室传导阻滞部位位于希氏束下端。,.,3、度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞：当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律（QRS形态正常频率一般为4060次/分）或室性逸搏心律（QRS形态宽大畸形，频率一般为2040次/分），以交界性逸搏心律为多见。,.,本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88次/分，心室率为37次/分。提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律),.,度房室传导阻滞的产生机理为绝对不应期占椐整个心动周期，任何心房活动均不能下传心室。上图为II导联：P-P等，R-R等，P-R间期不等，房率60次/分，室率44次/分，QRS波群形态正常，时限0.10秒，提示：度房室传导阻滞，交界性逸搏心律。下图为V1导联，P-P间期0.60秒，R-R间期1.36秒，QRS呈qR型，时限0.16秒，室率43次/分，P-R不等，提示：度房室传导阻滞，室性逸搏心律。,.,如出现室性逸搏心律，往往提示发生阻滞的部位较低。,.,本例心电图：基本节律为窦性和室性逸搏心律，P-P间距固定，R-R间距固定，P-R间期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提示：窦性心律室性逸搏心律度房室传导阻滞。,.,由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各保持自身的节律，心电图上表现为：P波与QRS波群毫无关系（P-R间期不固定），心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者，称为几乎完全性房室传导阻滞。,.,本图上下两条心电图录自于不同患者，图中表现为P波消失被一系列形态、大小、间隔均不相同的f所代替，f波的频率为300500次/分，R-R间期绝对相等，心室率均为50次/分。上条心电图QRS波群形态正常，为交界性逸搏心律。下条心电图QRS波群宽大畸形，为室性逸搏心律。由于两条心电图R-R间期都绝对相等，说明发生完全性房室脱节，也同时伴有III度房室传导阻滞。提示：心房颤动III度房室传导阻滞,.,隐匿传导的概念：是指心房或心室冲动不完全的通过房室交界区并没有抵达心室或心房，但是却使房室交界区形成不应期，该不应期对下一次的心房活动下传产生影响，发生脱离生理不应期的P波下传P-R间期延长或P波下传受阻。隐匿性传导可以是由于正常的干扰引起，也可以由于病理的心脏传导阻滞引起，隐匿性传导可以发生于房室结、房室束或束支，最常见的是隐匿性房室传导。,.,隐匿性房室传导的心电图表现：(1)、预期出现的正常P-R间期未出现，反而出现P-R延长。(2)、预期出现的下传搏动未出现，即只见P波，后无QRS波群，如连续两个P波不下传，即在3:1房室传导阻滞，2:1房室传导阻滞突然变为3:1房室传导阻滞，或连续两个以上的未下传的房性期前收缩。,.,.,未通过交界区,不完全通过交界区,完全通过交界区,图A心房冲动只兴奋交界区的上方，即局部传导障碍，可以在很短时间内恢复，其没有通过交界区。图B心房冲动兴奋交界区的全部，等于交界区经历了一次整体的电活动，但该冲动在双侧束支主干或交界区的下方发生传导障碍，使该冲动半途而废，这也叫隐匿传导。图C心房冲动兴奋交界区的全部，顺利通过交界区进入心室，为一次正常的房室传导。,心房冲动在通过房室交界区时所处不同状态示意图,.,本例心电图：选自同一患者aVF及V3导联：图中所有QRS波群均为窦性P波下传，P-R间期相等。每组QRS波群后均有脱离生理不应期的P波下传中断，房室传导比值为2:13:1不等。aVF导联中R2之后有两个未下传的P波，其中距离R2较近者发生隐匿传导(P4)，而距离R2较远者(P5)由早落入P4隐匿传导所形成的不应期中，故发生传导中断，形成3:1房室比值传导。V3导联中P3未下传也是由于P2发生了隐匿性传导所致。提示：窦性心动过速度型房室传导阻滞伴隐匿性传导房室比值2:13:1,.,本例心电图选自导联，P波顺序出现，P-P间期0.94秒，房率64次/分，QRS时限0.08秒，R-R间期不等，室率平均42次/分，R2、R4、R5、R7在长间歇后出现，出现时间均为1.70秒，并与其前P波无关，提示为交界性逸搏。R3、R6QRS波群提前出现，P-R间期相等，为0.18秒，为窦性下传搏动（即心室夺获）。本图是在房室阻滞的条件下出现逸搏的数多于夺获的数，提示：高度房室传导阻滞。,.,本例心电图：上下两条导联为同一病人非连续记录，本图下条R2、R9及R10均在长周期后出现，R-R间期相等，P-R间期不等，考虑为交界区逸搏，在逸搏周期中，有多个已脱离交界区不应期P波下传中断，说明有高度房室传导阻滞，R3是在一次交界区逸搏后提前出现的心搏，其前有相关的P波，P-R间期0.12秒，可诊为心室夺获，在其后可见连续的下传搏动，这些连续下传的P波均在预测的绝对不应期之内。上条心电图中开始部分也出现了这种现象。这种在高度房室传导阻滞中所出现的绝对不应期内连续下传，应诊断为高度房室传导阻滞、韦金斯基现象。提示：窦性心律高度房室传导阻滞韦金斯基现象(Wedensky现象),.,室