胰岛素治疗平山.ppt

糖尿病的个体化胰岛素治疗,目录,1.糖尿病流行病学及概述2.糖尿病的治疗3.胰岛素治疗,第一部分糖尿病流行病学与概述,中国糖尿病患病率再创新高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站,糖调节受损13.7%,糖尿病在世界蔓延,“由于肥胖的流行日益增加，糖尿病的流行趋势可能被低估！”,全球人口（全年龄组）,中国糖尿病发病人数增长势头迅猛,Top10，糖尿病患病人数(20-79years),2010and2030,IDFDiabetesAtlas,4thed.InternationalDiabetesFederation,2009,糖尿病引发多种并发症,*糖尿病是肾衰、新发致盲及非创伤性截肢的首要原因,DiabetesStatistics.October1995(updated1997).NIDDKpublicationNIH96-3926.HarrisMI.In:DiabetesinAmerica.2nded.1995:1-13.,慢性并发症糖尿病的巨大危害,50%新诊断的2型糖尿病患者在诊断时已经具有一个或多个并发症,大血管并发症,心电图异常,心肌梗死,间歇性跛行,足背动脉搏动缺失,足部皮肤缺血性改变,中风或TIA,UKProspectiveDiabetesStudyGroup.UKPDS33.Lancet1998;352:837853.,微血管并发症,2型糖尿病患者，诊断时并发症的情况,并发症治疗增加社会成本,糖尿病的定义,糖尿病是一组以血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。引起血糖增高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷。,糖尿病诊断标准,糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因的体重下降等）加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L(200mg/dl)无糖尿病症状者：仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天按上述2个标准之一复测核实,糖尿病的实验室检查,血浆葡萄糖:诊断糖尿病的主要依据，当FPG高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准者（IFG），须进行OGTT尿糖:阳性是诊断糖尿病的重要线索，但存在假阳性和假阴性糖化血红蛋白（HbA1c）:反映取血前8-12周的血糖情况，是糖尿病控制情况的重要监测指标血浆胰岛素和C-肽：有助于了解胰岛B细胞功能,糖尿病分型,1型糖尿病（胰岛素细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性2型糖尿病（胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素分泌不足）其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷B.胰岛素作用的遗传缺陷C.胰腺外分泌病变D.内分泌腺病E.药物及化学诱导F.感染G.免疫介导的罕见病类H.伴糖尿病的其它遗传综合症妊娠糖尿病（）,第二部分糖尿病的治疗,糖尿病的综合治疗,早期治疗；长期治疗；综合治疗；系统治疗；个体化治疗,胰岛移植基因治疗,第三部分胰岛素治疗,胰岛素的种类糖尿病患者胰岛素治疗的必要性胰岛素的治疗方法,1921：Banting和Best发现胰岛素1923：礼来公司首创并上市因苏林（动物胰岛素）1955：Sanger确定胰岛素氨基酸顺序1959：Yalow和Berson发展胰岛素放射免疫测定1979：Bell克隆胰岛素基因1980：WHO制定DM诊断及分型标准1982：礼来公司首创并上市优泌林(人胰岛素）1988：提出X综合征-新陈代谢综合征1993：DCCT结果公布1996：礼来公司上市优伴（胰岛素注射笔）礼来公司首创并上市优泌乐（人胰岛素类似物）1997：UKPDS结果公布2007：UKPDS后续十年观察,礼来在糖尿病治疗领域的贡献,药用胰岛素的分类,按来源分类,胰岛素,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,猪胰岛素牛胰岛素,半生物合成重组预混,速效胰岛素类似物预混胰岛素类似物长效胰岛素类似物,胰岛素的分类,按作用时间分,胰岛素,可溶性胰岛素,锌或鱼精蛋白悬浊液（NPH）,超短效,短效,中效,长效,速效胰岛素类似物,锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物,预混人胰岛素,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,优泌林70/30,预混人胰岛素,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,胰岛素类似物,速效胰岛素类似物lispro优泌乐（赖脯胰岛素）长效胰岛素类似物甘精胰岛素(insulinglargine,来得时）预混胰岛素类似物优泌乐25注射液优泌乐50注射液,胰岛素的种类糖尿病患者胰岛素治疗的必要性胰岛素的治疗方法,糖尿病分型及病因机制的关系,伴糖尿病的遗传综合征细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病胰外分泌病药物感染,胰岛素分泌及/或作用不足,环境因素,遗传因素,2型糖尿病自然病程,时间,胰岛素分泌模式,2型糖尿病患者，口服降糖药疗效不能持续,空腹血糖7.8mmol/l的患者比例,磺脲类,双胍类,胰岛素更易帮助患者血糖控制达标,HbA1c月降低预期,饮食控制运动,双胍类降糖药,磺脲类降糖药,噻唑烷二酮类降糖药,-糖苷酶抑制剂降糖药,胰岛素,胰岛素在糖尿病治疗中的角色,“对于胰岛素的治疗，我们既没有足够早的开始，也没有做到足够的剂量和足够的治疗时长。”RobertTurnerMA,MD,FRCP英国牛津大学,UKUKPDS试验主策划人(1938-1999),Leahy,JL.CurrOpinEndoDiab2003;10:99-103.,Pan,Changyu,etal.ManagementofChinesepatientswithtype2diabetes,1998-2006:theDiabcare-Chinasurveys.CurrentMedicalResearchandOpinion,Volume25,Number1,January2009,pp.39-45(7).,中国糖尿病患者血糖达标情况不佳,Diabcare-Chinasurveys(2006),33,1DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977-986.2OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.3UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.3StrattonIMetal.BMJ.2000;321:405-412.,早期严格血糖控制可降低并发症发生的风险,HbA1c视网膜病变糖尿病肾病神经病变,Type1DCCT197%76%54%60%,Type2Kumamoto297%69%70%-,Type2UKPDS387%17-21%24-33%-,试验后中位随访时间8.5年后联合终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:12%9%P:0.0290.040微血管病变RRR:25%24%P:0.00990.001心肌梗死RRR:16%15%P:0.0520.014全因死亡率RRR:6%13%P:0.440.007,RRR=相对危险性降低幅度,P=时序检验,UKPDS80.NEngJMed2008;359:,UKPDS随访10年仍可观察到早期血糖强化控制的优势,微血管并发症与餐后血糖Kumamoto研究,发病率（/100病人年）,121086420,100,140,180,220,260,300,餐后2小时血糖(mg/dl),Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,28:103117,121086420,100,140,180,220,300,发病率（/100病人年）,餐后2小时血糖(mg/dl),糖尿病肾病,糖尿病视网膜病变,260,DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.,餐后高血糖是心血管并发症的独立危险因素DECODE研究,DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope,权威机构对胰岛素起始治疗的建议,中国2型糖尿病防治指南指出：HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗。AACE/ACE共识指出：预混胰岛素类似物可以作为2型糖尿病患者的起始治疗方案之一。,中国2型糖尿病防治指南,2007年版AACE/ACEConsensusStatement.ENDOCRINEPRACTICE,Vol15No.6;September/October2009.,尽早启动胰岛素治疗的必要性,血糖达标的需要最有临床经验的降糖药物最有效的降糖药物长期口服降糖药物治疗的血糖达标率不理想口服降糖药物疗效不佳者启动胰岛素治疗的效果保护细胞的需要细胞功能缺陷是DM发生、发展的关键减轻负荷、减少凋亡、恢复其功能国人细胞更“脆弱”，更需要保护,（重视血糖全面达标）,AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations.DiabetesCare.2004,27:S15-S35.IDF(Europe)EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed.1999Sep;16(9):716-30.IDFWPR2002,ChineseDiabetesPrevention31:20-25,24周对照组研究,优泌乐50TID降糖效果与三短一长强化治疗相比，不增加低血糖风险,24周对照组研究,RosenstockJ,etal.DiabetesCare2008;31:20-25,优泌乐50TID+OADsn=187,优泌乐TID/甘精胰岛素QD+OADsn=187,优泌乐50(TID)更好控制HbA1c，达标更优,DataderivedfromSchernthanerGetal.HormMetabRes2004;36:188-193.,优泌乐50(TID)在低血糖方面无明显差异,DatederivedfromSchernthanerGetal.HormMetabRes2004;36:188-193.,替代治疗方案（3）,四次注射RRRNPH睡前目前临床上常使用的方案早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%优点：符合大部分替代治疗缺点：基础胰岛素缺乏者，日间基础胰岛素不足,替代治疗方案（4）,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注,符合生理需要血糖控制更好，低血糖发生更少适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者，目前为更快控制血糖，减少糖毒性，2型使用胰岛素泵也不少,C.RennerRetal.DiabetesCare1999;22:784-788.D.RaskinPetal.JournalofDiabetes15:295-300.,A.JohanssonUBetal.DiabetesMetab2000;26:192-196.B.ZinmanBetal.Diabetes1997;46:440-443.,优泌乐用于胰岛素泵稳定降低糖化血红蛋白,各种胰岛素用量之间的换算,动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素泵,7085,100,7580,胰岛素剂量调整的原则,空腹血糖优先餐后血糖入围餐前血糖适当适时加餐必要,根据空