中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.doc

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 -急性缺血性脑卒中时间：2011-04-05 05:57:11来源：网友提供简介：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月) 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%80%。其急性期的韶光别离尚正文：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中华医学会精神病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组(2010年2月) 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最罕见的脑卒中类别，占扫数脑卒中的60%80%。其急性期的韶光别离尚不同等，平凡指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应夸年夜晚期诊断、晚期医治、晚期病愈和晚期预防再发。中华医学会精神病学分会脑血管病学组于2002年底初步构造编写中国脑血管病防治指南，2005年末经卫生部赞成在全国初步践诺，2007年末人平易近卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为标准国际脑血管病诊治起到了自动效用。因为比年不时有新钻研证据颁布发表，第1版指南在运用进程中也失失落多方改进发起。因而，中华医学会精神病学分会委托脑血管病学组对第1版指南中断修订。为便利临床运用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后扫数诊治进程。撰写组经过议定复习相干钻研证据、征求各方定见并富裕评论辩论达成共识后构成引荐，旨在帮忙临床年夜夫为脑卒中患者选择今后绝对较好的诊治方案。在临床表面中，年夜夫应参考本指南绳尺和新的搁浅并联合患者细致病情中断集体化处理。一、修订绳尺1在循证医学绳尺指导下，参考国际标准，联合国情、可操纵性、第1版运用经历和新钻研证据中断修订。引荐强度和证据等级典范参考了国际指南和常用典范，并联合国情和适用性订定。2对每项医治办法或临床成绩，先中断今后钻研证据（文献检索至2009年11月）的归结和分析评价，然后依据证据等级和共识给出引荐定见。3引荐定见尽能够根据最牢靠的证据（如*证据），贫乏初等级证据时则参考今后可失失落的最好证据，并富裕评论辩论达成共识。4对国际常用疗法，在循证医学绳尺指导下，富裕思索国情和经历达成共识。留心统筹疗效、风险、价格和易运用性等多方要素。二、引荐强度与证据等级典范（包括医治和诊断办法）1引荐强度（分4级，级最强，级最弱）：级：基于*证据或专家高度同等的共识；级：基于B级证据和专家共识；级：基于C级证据和专家共识；级：基于D级证据和专家共识。2医治办法的证据等级（分4级，*最高，D级最低）：*：多个随机比较实行（RCT）的Meta分析或零碎评价；多个RCT或1个样本量充足的RCT（高质量）；B级：至多1个较高质量的RCT；C级：未随机分组但计划精良的比较实行，或计划精良的队列钻研或病例比较钻研；D级：无同期比较的系列病例分析或专家定见。3诊断办法的证据等级（分4级，*最高，D级最低）：*：多个或1个样本量充足、采取了参考（金）典范、盲法评价的前瞻性队列钻研（高质量）；B级：至多1个前瞻性队列钻研或计划精良的回想性病例比较钻研，采取了金典范和盲法评价（较高质量）；C级：回想性、非盲法评价的比较钻研；D级：无同期比较的系列病例分析或专家定见。I院前处理院前处理的关键是敏捷识别疑似脑卒中患者并尽快送到病院。一、院前脑卒中的识别若患者忽然呈现以下症状时应思索脑卒中的能够：一侧肢体（伴或不伴面部）有力或麻木；一正面部麻木或口角倾斜；说话不清或明白言语坚苦；双眼向一侧凝视；一侧或双眼目力丧失或隐约；眩晕伴呕吐；既往罕见的紧张头痛、呕吐；认识妨害或抽搐。二、现场处理及输送现场救助人员应尽快中断简要评价和必要的救助处理，包括：处理气道、呼吸和轮回成绩；心脏查看；树立静脉通道；吸氧；评价有无低血糖。应防备：非低血糖患者输含糖液体；太过低落血压；小量静脉输液。应敏捷获取简要病史，包括：症状初步韶光；近期抱病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至左近有前提的病院（能24h中断急诊CT反省）。引荐定见：对忽然呈现上述症状疑似脑卒中的患者，应中断简要评价和救助处理并尽快送往就近有前提的病院（级引荐）。急诊室诊断及处理因为急性缺血性脑卒中医治韶光窗窄，及时评价病情和诊断至关紧张，病院应树立脑卒中诊治疾速通道，尽能够优先处理和收治脑卒中患者。一、诊断1病史收集和体魄反省：尽快中断病史收集和体魄反省（见中相干内容）。2诊断和评价程序：（1）可否为脑卒中？留心发病方法、发病韶光，排除脑内伤、中毒、癫痫后形态、瘤卒中、高血压脑病、血糖反常、脑炎及躯体紧张脏器功效紧张妨害等惹起的脑部病变。中断必要的实行室反省（见中相干内容）。（2）是缺血性还是出血性脑卒中？除非特别启事不能反省，一切疑为脑卒中者都应尽快中断脑影像学（CT或MRI）反省，排除出血性脑卒中、建立缺血性脑卒中的诊断。（3）可否符合溶栓医治？发病韶光可否在45或6h内，有无溶栓适应证（见中相干内容）。二、处理应密切监护根本生命功效，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需告急处理的状况：颅内压增高，紧张血压反常，血糖反常和体温反常，癫痫等（见中相干内容）。引荐定见：按上述诊断程序对疑似脑卒中患者中断疾速诊断，尽能够在到达急诊室后60min内结束脑CT等评价并做出医治决议（级引荐）。卒中单位卒中单位（strokeunit）是构造化办理入院脑卒中患者的医疗式样，把死板医治脑卒中的各种自力方法，如药物医治、肢体病愈、言语训练、心思病愈、安康教诲等组分化一种综合的医治零碎。Cochrane零碎评价（归入23个实行，4911例患者）已表明卒中单位明了低落了脑卒中患者的病死率和残疾率。引荐定见：收治脑卒中患者的病院应尽能够树立卒中单位，一切急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽能够付出卒中单位（级引荐，*证据）或神经外科病房（级引荐）蒙受医治。急性期诊断与医治一、评价和诊断脑卒中的评价和诊断包括：病史和体征、影像学反省、实行室反省、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1病史收集：讯问症状呈现的韶光最为紧张。其他包括神经症状爆发及搁浅特征，心脑血管病风险要素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性爆发、传染、创伤及怀胎史等。2平凡体魄反省与神经零碎体检：评价气道、呼吸和轮回功效后，立即中断平凡体魄反省和神经零碎体检。3可用脑卒中量表评价病情紧张程度。常用量表有：（1）中国脑卒中患者临床神经功效缺损程度评重量表（1995）。（2）美国国立卫生院脑卒中量表（NationalInstitutes of health StrokeScale，NIHSS），是如今国际上最常用量表。（3）斯堪地那维亚脑卒中量表（Scandina。ianStrokeScaleSSS）。（二）脑病变与血管病变反省1脑病变反省：（1）平扫CT：急诊平扫CT可精确识别绝年夜少数颅内出血，并帮忙辨别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学反省方法。（2）多式样CT：贯注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因而可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死医治方面的效用尚未必定。（3）典范MRI：典范MRI（T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明了优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有效度较高、反省韶光长及患者自身的忌讳证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐惧症）等范围。（4）多式样MRI：包括漫溢加权成像（DWI）、贯注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在症状呈现数分钟内就可发觉缺血灶并可晚期确定年夜小、部位与韶光，对晚期发觉小梗死灶较典范MRI更灵活。PWI可呈现脑血活动力学形态。漫溢一贯注不婚配（PWI呈现低贯注区而无与其响应年夜小的漫溢反常）提醒能够存在缺血半暗带。可是，如今惯例用于选择溶栓患者的证据尚不富裕。梯度回波序列可发觉CT不能昱示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓医治的意义尚不明白。2血管病变反省：颅内、外血管病变反省有助于明白脑卒中的发病机制及病因，指导选择医治方案。常用反省包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等。颈动脉双功超声对发觉颅外颈部血管病变，特别是狭隘和斑块很有帮忙；TCD可反省颅内血流、微栓子及监测医治结果，但其受操纵技巧水温和骨窗感化较年夜。MRA和CTA可供给有关血管阻塞或狭隘的信息。以DSA为参考典范，MRA发觉椎动脉及颅外动脉狭隘的灵活度和特异度为70%100%。MRA可呈现颅内年夜血管近端阻塞或狭隘，但对远端或分支呈现不清。DSA的精确性最高，还是以后血管病变反省的金典范，但次要缺陷是有创性和有必定风险。（三）实行室及影像反省选择对疑似脑卒中患者应中断惯例实行室反省，以便排除类脑卒中或其他病因。一切患者都应做的反省：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功效和电解质；心电图和心肌缺血标记物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原韶光（PT）、国际典范化比率（INR）和活化部分凝血活酶韶光（APTT）；氧饱和度；胸部X线反省。部分患者必要时可选择的反省：毒理学筛查；血液酒精程度；怀胎实行；动脉血气分析（若困惑缺氧）；腰穿（困惑蛛网膜下腔出血而CT未呈现或困惑脑卒中继发于传染性疾病）；脑电图（困惑痫性爆发）。（四）诊断急性缺血性脑卒中的诊断可依据：（1）急性起病；（2）局灶性神经功效缺损，年夜都为片面神经功效缺损；（3）症状和体征连续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；（4）脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（五）病因分型对急性缺血性脑卒中患者中断病因分型有助于鉴别预后、指导医治和选择二级预防办法。今后国际广泛运用TOAST病因分型，将缺血性脑卒平分为：年夜动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉阻塞型、其他明白病因型和不明启事型等5型。（六）诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个程序：（1）可否为脑卒中？排除非血管性疾病。（2）可否为缺血性脑卒中？中断脑CT或MRI反省排除出血性脑卒中。（3）脑卒中紧张程度？依据神经功效缺损量表评价。（4）可否中断溶栓医治？查对适应证和忌讳证（见溶栓中相干内容）。（5）病因分型？参考TOAST典范，联合病史、实行室、脑病变和血管病变等反省材料确定病因。引荐定见：（1）对一切疑似脑卒中患者应中断头颅平扫CT或MRI反省（级引荐）。（2）在溶栓等医治前，应中断头颅平扫CT反省（级引荐）。（3）应中断上述血液学、凝血功效和生化反省（级引荐）。（4）一切脑卒中患者应中断心电图反省（级引荐）。（5）用神经功效缺损量表评价病情程度（级引荐）。（6）应中断血管病变反省（级引荐），但在症状呈现6h内，不过火夸年夜此类反省。（7）依据上述标准的诊断流程中断诊断（级引荐）。二、平凡处理如今对平凡处理的初等级钻研证据较少，共识性引荐定见如下。（一）吸氧与呼吸赞成（1）兼并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提醒缺氧）应赐与吸氧，气道功效紧张妨害者应赐与气道赞成（气管插管或切开）及帮手呼吸。（2）无低氧血症的患者不需惯例吸氧。（二）心脏监测与心脏病变处理脑梗身后24h内应惯例中断心电图反省，必要时中断心电监护，以便晚期发觉心脏病变并中断响应处理；防备或慎用添加心脏担负的药物。（三）体温把握（1）对体温低落的患者应明白发烧启事，如存在传染应赐与抗生素医治。（2）对体温38的患者应赐与退热办法。（四）血压把握1高血压：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压低落，次要包括：难过悲伤、恶心呕吐、颅内压增高、认识隐约、烦躁、脑卒中后应激形态、病前存在高血压等。少数患者在脑卒中后24h内血压自发低落。病情波动而无颅内高压或其他紧张并发症的患者，24h后血压程度根本可反应其病前程度。如今关于脑卒中后晚期可否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时初步恢规复用降压药及降压药物的选择等成绩尚贫乏牢靠钻研证据。国际钻研呈现，出院后约14%的患者膨胀压220 mmhg（l mmhg =0.133 kPa），56%的患者舒张压120 mmhg。2低血压：脑卒中患者低血压能够的启事有自动脉夹层、血容量增加以及心输入量增加等。应自动查明启事，赐与响应处理。引荐定见：（1）预备溶栓者，应使膨胀压180mmhg、舒张压15；48h内蒙受过肝素医治（APTT超过平常范畴）。F血小板计数低于100109/L，血糖180 mmhg，或舒张压100mmhg。H，怀胎。I不协作。4）静脉溶栓的监护及处理：A尽能够将患者付出重症监护病房或卒中单位中断监护；B活期中断神经功效评价，第1小时内30min1次，当前每小时1次，直至24h；C如呈现紧张头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT反省；D活期监测血压，最终2h内15min 1次，随后6h内30 min 1次，当前每小时1次，直至24h；E如膨胀压180 mmhg或舒张压100mmhg，应添加血压监测次数，并赐与降压药物；F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应耽误安排；G赐与抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。（2）动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓部分，实际上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险低落。可是其好处能够被溶栓开动韶光的耽误所抵消。一项随机双盲比较实行（n=121）呈现，对发病后6h内重症年夜脑中动脉阻塞患者动脉运用重组尿激酶原，医治组90d时改革Rankin量表评分和血管再通率均优于比较组，症状性颅内出血和总病死率在两组间差别无统计学意义，有待更多临床实行表明。如今有关椎一基底动脉脑梗死溶栓医治的韶光窗、温和性与无效性只要多量小样本钻研。尚无经颈动脉打针溶栓药物医治缺血性脑卒中无效性及温和性的牢靠钻研证据。引荐定见：（1）对缺血性脑卒中发病3h内（级引荐，*证据）和34.5h（级引荐，B级证据）的患者，应依据适应证严明抉择患者，尽快静脉赐与rtPA溶栓医治。运用方法：rtPA0.9 mg/kg（最年夜剂量为90mg）静脉滴注，此中10%在最终1min内静脉推注，其他连续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述精密监护患者（级引荐，*证据）。（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能运用rtPA可思索静脉赐与尿激酶，应依据适应证严明选择患者。运用方法：尿激酶100万150万IU，溶于心理盐水100200ml，连续静脉滴注30min，用药期间应如前述精密监护患者（级引荐，B级证据）。（3）可对其他溶栓药物中断钻研，不引荐在钻研以外运用（级引荐，C级证据）。（4）发病6h内由年夜脑中动脉阻塞招致的紧张脑卒中且同等适静脉溶栓的患者，经过议定严明选择后可在有前提的病院中断动脉溶栓（级引荐，B级证据）。（5）发病24h内由后轮回动脉阻塞招致的紧张脑卒中且同等适静脉溶栓的患者，经过议定严明选择后可在有前提的单位中断动脉溶栓（级引荐，C级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特别状况下溶栓后还需抗凝医治者，应推延到溶栓24h后初步（级引荐，B级证据）。2抗血小板：年夜样本实行（中国急性脑卒中实行验和国际脑卒中实行）钻研了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果呈现，阿司匹林能明显低落随访期末的病死或残疾率，增加复发，仅轻度添加症状性颅内出血的风险。一个预实行提醒轻型脑梗死或TIA患者晚期联用氯吡格雷与阿司匹林是温和的，能够增加血办事变但差别无统计学意义。如今尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的年夜样本RCT报道。引荐定见：（1）关于不符合溶栓适应证且无忌讳证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早赐与口服阿司匹林150300mg/d（级引荐，*证据）。急性期后可改为预防剂量（50150mg/d），详见二级预防指南。（2）溶栓医治者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后初步运用（级引荐，B级证据）。（3）对不能耐受阿司匹林者，可思索选用氯吡格雷等抗血小板医治（级引荐，C级证据）。3抗凝：急性期抗凝医治虽已利用50多年，但连续存在争议。Cochrane零碎评价归入24个RCT共23748例患者，药物包括平凡肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析呈现：抗凝药医治不能低落随访期末病死率；随访期末的残疾率亦无明了下降；抗凝医治能低落缺血性脑卒中的复发率、低落肺栓塞和深静脉血栓构成爆发率，但被症状性颅内出血添加所抵消。心脏或动脉内血栓、动脉夹层和椎一基底动脉梗死等特别亚组尚无证据呈现抗凝的净疗效。3h内中断肝素抗凝的临床实行呈现医治组90d时结果优于比较组，但症状性出血明显添加，觉得超晚期抗凝不该更换溶栓疗法。凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素比拟具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、效用韶光短、出血偏向小、无免疫源性等潜伏长处。一项随机、双盲、安慰剂比较实行呈现症状性颅内出血无明显增高，提醒温和。引荐定见：（1）对年夜少数急性缺血性脑卒中患者，不引荐无选择地晚期中断抗凝医治（级引荐，*证据）。（2）关于年夜都特别患者的抗凝医治，可在谨慎评价风险、效益比后谨慎选择（级引荐，D级证据）。（3）特别状况下溶栓后还需抗凝医治的患者，应在24h后运用抗凝剂（级引荐，B级证据）。4降纤：很多钻研呈现脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可明显低落血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓构成的效用。（1）降纤酶（defibrase）：2000年国际颁布发表的多中间、随机、双盲、安慰剂比较实行（n=2244）呈现，国产降纤酶可改进神经功效，低落脑卒中复发率，发病6h内结果更佳，但纤维蛋白原降至13g/L以下时添加了出血偏向。2005年颁布发表的中国多中间降纤酶医治急性脑梗死随机双盲比较实行归入1053例发病12h内的患者。结果呈现医治组3个月结果优于比较组，3个月病死率较比较组轻度增高。医治组颅外出血明显高于比较组，颅内出血无明了添加。（2）巴曲酶：国际已利用多年，积聚了必定临床经历。一项多中间、随机、双盲、安慰剂平行比较钻研提醒巴曲酶医治急性脑梗死无效，不良回声轻，但应留心出血偏向。另一项随机、双盲、安慰剂比较钻研比拟了6h内运用巴曲酶或尿激酶的疗效，呈现两组残疾率差别无统计学意义。（3）安克洛酶（ancrod）：安克洛酶是国外钻研最多的降纤制剂，如今已有6个随机比较实行归入2404例患者，但结果尚不同等。（4）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有利用，有待钻研。引荐定见：对同等适溶栓并经过议定严明抉择的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤医治（级引荐，B级证据）。5扩容：对平凡缺血性脑卒中患者，如今尚无富裕RCT赞成扩容升压可改进预后。Cochrane零碎评价（归入18项RCT）呈现，脑卒中后晚期血液浓缩疗法有低落肺栓塞和下肢深静脉血栓构成的趋势，但对近期或远期病死率及功效结果均无明显感化。引荐定见：（1）对平凡缺血性脑卒中患者，不引荐扩容（级引荐，B级证据）。（2）关于低血压或脑血流低贯注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可思索扩容医治，但应留心能够裁减脑水肿、心功效枯竭等并发症。此类患者不引荐运用扩血管医治（级引荐，C级证据）。6膨胀血管：如今贫乏血管膨胀剂能改进缺血性脑卒中临床预后的年夜样本高质量RCT证据，需求展开更多临床实行。引荐定见：对平凡缺血性脑卒中患者，不引荐扩血管医治（级引荐，B级证据）。（二）神经维护实际上，针对急性缺血或再贯注后细胞毁伤的药物（神经维护剂）可维护脑细胞，进步对缺血缺氧的耐受性。次要神经维护剂的临床钻研状况如下：钙拮抗剂、奋发性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY059等在植物实行中的疗效都未失失落临床实行表明。关于镁剂的一项RCT钻研呈现硫酸镁组死亡人数或残疾率较比较组无明了低落。另一项脑卒中后晚期运用镁剂的实行（FASTMAG）正在中断。依达拉奉是一种抗氧化剂和悠闲基清除剂，国际外多个随机双盲安慰剂比较实行提醒依达拉奉能改进急性脑梗死的功效结果并温和；胞二磷胆碱是一种细胞膜波动剂，几项随机双盲安慰剂比较实行对其在脑卒中急性期的疗效中断了评价，单个实行都呈现差别无统计学意义，但Meta分析（4个实行共1372例患者）提醒：脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月片面功效规复的能够性明显高于安慰剂组，温和性与安慰剂组雷同。cerebrolysin是一种有神运营养和神经维护效用的药物，国外随机双盲安慰剂比较实行提醒其温和并改进预后。毗拉西坦的临床实行结果不同等，如今尚无最初结论。引荐定见：神经维护剂的疗效与温和性尚需展开更多高质量临床实行进一步表明（级引荐，B级证据）。（三）其他疗法1丁基苯酞：丁基苯酞是比年国际开辟的I类新药。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中间随机、双盲、安慰剂比较实行呈现：丁基苯酞医治组神经功效缺损和糊口生涯才华评分均较安慰剂比较组明显改进，温和性好。2人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是比年国际开辟的另一个I类新药。评价急性脑梗死患者静脉运用人尿激肽原酶的多中间随机、双盲、安慰剂比较实行呈现：尤瑞克林医治组的功效结果较安慰剂组明了改进并温和。3高压氧和亚高温的疗效安宁和性还需展开高质量的RCT表明。（四）西医中药1中成药：中成药在我国广泛用于医治缺血性脑卒中已有多年。一项零碎评价共归入191项临床实行，触及21种中成药共189项临床实行（19180例患者）的Meta分析呈现其能改进神经功效缺损，值得进一步展开高质量钻研予以表明。2针刺：如今已颁布发表较多关于针刺医治脑卒中疗效的临床实行，但钻研质量良莠不齐，结果不同等。Cochrane零碎评价共归入14项RCT（共1208例患者），Meta分析呈现，与比较组比拟，针刺组随访期末的死亡或残疾人数低落，差别达统计学意义的临界值（P=005），神经功效缺损评明了显改进。但针刺与假针刺中断比拟的实行未能反复以上结果。引荐定见：中成药和针刺医治急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步表明。发起依据细致状况联合患者自愿决议可否选用针刺（级引荐，B级证据）或中成药医治（级引荐，C级证据）。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高紧张脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的罕见并发症，是死亡的次要启事之一。引荐定见：（1）卧床，防备和处理惹起颅内压增高的要素，如头颈部太过歪曲、激昂、用力、发烧、癫痫、呼吸道不迟滞、咳嗽、便秘等（级引荐）。（2）可运用甘露醇静脉滴注（级引荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级引荐，B级证据）。（3）关于发病48h内，60岁以下的恶性年夜脑中动脉梗死伴紧张颅内压增高、外科医治不称心且无忌讳证者，可请脑内科会诊思索可否行减压术（级引荐，*证据）。（4）对压榨脑干的年夜面积小脑梗死患者可请脑内科会诊帮忙处理（级引荐，C级证据）。（二）出血转化脑梗死出血转化爆发率为8.5%30%，此中有症状的为1.5%5%。心源性脑栓塞、年夜面积脑梗死、占位效应、晚期低密度征、年龄年夜于70岁、利用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会添加出血转化的风险。钻研呈现无症状性出血转化的预后与无出血转化比拟差别并无统计学意义，如今尚贫乏对其处理的钻研证据：也贫乏症状性出血转化后如何处理和何时从头运用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量钻研证据。如今对无症状性出血转化者尚无特别医治发起。引荐定见：（1）症状性出血转化：停用抗栓医治等致出血药物（级引荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相干的出血处理拜见脑出血指南。（2）何时初步抗凝和抗血小板医治：对需求抗栓医治的患者，可于出血转化病情波动后710d初步抗栓医治；关于再发血栓风险绝对较低或满身状况较差者，可用抗血小板药物更换华法林。（三）癫痫缺血性脑卒中后癫痫的晚期爆发率为2%33%，早期爆发率为3%67%。如今贫乏脑卒中后可否需预防性运用抗癫痫药或医治脑卒中后癫痫的证据。引荐定见：（1）不引荐预防性利用抗癫痫药物（级引荐，D级证据）。（2）孤独爆发1次或急性期痫性爆发把握后，不发起临时运用抗癫痫药物（级引荐，D级证据）。（3）脑卒中后23个月再发的癫痫，发起按癫痫惯例医治，即中断临时药物医治（级引荐）。（4）脑卒中后癫痫连续形态，发起按癫痫连续形态医治绳尺处理（级引荐）。（四）吞咽坚苦约50%的脑卒中患者出院时存在吞咽坚苦，3个月时降为15%摆布。为防治脑卒中后肺炎与养分不良，应珍视吞咽坚苦的评价与处理。引荐定见：（1）发起于患者进食前采取饮水实行中断吞咽功效评价（级引荐，B级证据）。（2）吞咽坚苦短期内不能规复者晚期可插鼻胃管进食（级引荐，B级证据），吞咽坚苦临时不能规复者可行PEC进食（级引荐，C级证据）。（五）肺炎约56%脑卒中患者兼并肺炎，误吸是次要启事。认识妨害、吞咽坚苦是招致误