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更年期女性如何使用激素替代治疗同济大学附属东方医院 2011-12-27 发表评论(5人参与) 分享作者：上海市同济大学附属东方医院特需妇产科 刘岚 女性生理衰老的基础是卵巢内始基卵泡储备逐渐耗竭，它有一个渐进、累积的过程。1994年世界卫生组织(WHO)将这一时期命名为“绝经过渡期”，定义为绝经前从临床特征、内分泌、生物学方面开始出现趋向绝经的变化，直至最终月经时止。绝经是指女性的最后一次月经，只能回顾性确定，当停经达到或超过12个月，则认为卵巢功能真正衰竭，以致月经最终停止。 围绝经期是指绝经过渡期至绝经后1年，其激素变化可对全身系统发生影响。其近期影响包括：月经改变，表现为月经周期延长、经量减少、月经周期不规则;血管舒缩症状，表现为潮热、潮红、出汗;神经精神症状，表现为忧郁、焦虑、多疑，常伴有性功能减退;泌尿生殖道症状，表现为阴道干燥、性交痛、尿路感染、尿失禁等。远期影响包括骨质疏松和骨折、血脂升高和心血管疾病、早老性痴呆。激素替代治疗(HRT)是维持绝经后女性健康的全部策略中的一部分，其用药的基本原则是个体化用药、早期开始治疗。HRT能有效缓解绝经症状、改善泌尿生殖道萎缩、预防骨质疏松，早期使用可能对预防心血管疾病和老年痴呆有一定作用，同时还有其他益处。对多数女性来说，若在围绝经期就开始激素补充治疗，并在有明确指征的情况下使用，潜在益处很多，风险很小。乳腺癌和绝经后HRT的相关程度仍存在争议。HRT相关乳腺癌发生的可能风险很小(小于每年0.1%，属罕见级别)。应根据围绝经期女性不同的情况、年龄及意愿选择不同的激素补充治疗方案。HRT的适应证绝经相关症状(A级证据)：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁和轻度抑郁。泌尿生殖道萎缩相关问题(A级证据)：阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿、尿频和尿急。有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症(A级证据)。绝经后患骨质疏松性骨折的危险因素包括：高龄、低体重、雌激素缺乏(45岁以前绝经或切除双侧卵巢，绝经前闭经一年以上;正在接受激素治疗的女性不在此范围内)、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松症家族史、营养不良、体育运动不足、矫正后仍存在视力缺陷、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等。HRT的禁忌证和慎用情况禁忌证 已知或可疑妊娠，原因不明的阴道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有与性激素相关的恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重的肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮、脑膜瘤(该疾病禁用孕激素)。慎用情况 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。HRT方案、用药途径和药物剂量方案1. 单纯雌激素适用于已切除子宫，无须保护子宫内膜的女性。具体用药及剂量：结合雌激素0.30.625 mg/d或戊酸雌二醇0.52 mg/d，连续应用。单纯孕激素周期使用，用于绝经过渡期，调整卵巢功能衰退过程中出现的月经问题。具体用药：天然孕激素包括注射用黄体酮、口服黄体酮及阴道用黄体酮;合成孕激素包括醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮。2. 雌、孕激素联合应用适用于有完整子宫的女性。联合应用孕激素的目的在于对抗雌激素所致的子宫内膜过度生长，此外，对增进骨健康可能有协同作用。雌、孕激素联合应用又分序贯和连续用药两种。序贯用药是模拟正常生理周期，在使用雌激素的基础上，每月加用孕激素1014天(周期性，每周期停用药27天)。此方案有周期性出血，适用于绝经早期或愿意有月经样定期出血的女性。具体用药及剂量：结合雌激素0.30.625 mg/d或戊酸雌二醇12 mg/d，连用2128 d，用药周期第1014天加用地屈孕酮1020 mg /d，或者微粒化黄体酮200 mg /d， 抑或用安宫黄体酮4 mg /d，停药27 d后再开始新一周期。此外，可用戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合制剂，该药前21片每片含戊酸雌二醇2 mg，后10片另含醋酸环丙孕酮1 mg;还可选择雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合制剂，每片含17雌二醇1 mg，共28片，后14片含地屈孕酮10 mg。连续用药是每日雌、孕激素均用(连续性)不停顿。此方案可避免周期性出血，适用于年龄较大或不愿意有月经样出血的绝经后女性。具体用药及剂量：戊酸雌二醇12 mg /d或结合雌激素0.30.625 mg/d，同时加用地屈孕酮5 mg /d或微粒化黄体酮50100 mg /d抑或服用安宫黄体酮2 mg/d，以及7-甲基异炔诺酮1.25 mg/d也可。此外，还可选用雌二醇屈螺酮片 ，每片含有1 mg的17雌二醇和2 mg屈螺酮。给药途径1. 口服途径：天然雌激素，包括结合雌激素、戊酸雌二醇、雌三醇;合成制剂雌激素，包括乙炔雌二醇、己烯雌酚。2. 非肠道途径：雌二醇经皮给药;结合雌激素、普罗雌烯和雌三醇经阴道给药。对慎用情况中尚未控制的糖尿病及严重的高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症者，需用激素治疗时，推荐应用经皮途径。对泌尿生殖道系统症状为主诉者，推荐应用经阴道途径。有子宫的女性在全身使用雌激素的情况下应该加用孕激素。HRT过程中的监测和注意事项接受HRT的女性应至少每年就诊一次，包括体格检查、病史的更新、相关实验室检查(肝肾功能、血糖、血脂、宫颈防癌检查)、影像学检查(盆腔超声、乳腺超声或钼靶检查、骨密度检查)以及对生活方式的探讨，进而判断激素治疗目的是否达到、有无不良反应、个体危险/受益比是否发生改变、由良好知情的激素使用者及专业医师的判断来决定评价是否需要继续激素治疗或调整方案。HRT必须个体化，根据症状、预防需要、个人史、家族史、相关检查的结果、女性的嗜好和期望等制定治疗方案。HRT开始的时间窗非常重要，在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用，治疗的时间没有强制性限制。在45岁以前，尤其在40岁以前出现自然或医源性绝经的女性患心血管疾病及骨质疏松症的风险更高，她们可以从HRT中有更多获益，治疗应该至少持续到正常的绝经年龄。在没有明确适应证的情况下不推荐使用HRT。l 雌孕激素复方制剂包括克龄蒙预防骨质疏松效果好，治疗骨质疏松效果就没那么好。应该继续使用，超过5年考虑暂时停药观察。用药前一定要详细了解药物含量及药理作用。克龄蒙含有两种成分：每片有天然型雌激素戊酸雌二醇（E2V）2mg，孕激素醋酸环丙孕酮(CPA)1mg。孕激素具有保护子宫内膜的作用，二药合用不会来月经。使用时定期做B超测子宫内膜厚度，厚度大于5mm时如无阴道出血，可停药观察，必要时诊刮病检。大多数学者认为：雌孕激素复方制剂解除了单用雌激素发生子宫内膜癌的顾虑，但有学者研究提示：疗程超过5年者，发生子宫内膜癌的相对危险性为2.5。未用雌激素、单一用雌激素、雌孕激素复方制剂子宫内膜癌发生率分别为245.5/10万人、390.6/10万人 、49/10万人，说明雌孕激素治疗后使子宫内膜癌的发生率降低。l 泌乳素检验值的临床意义PRL正常值：为525ng/ml。临床意义： PRL升高PRL25ng/ml为高泌乳素血症(HPRL)。PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或核磁共振。PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或核磁共振。约30%PCOS患者伴有PRL升高，部分早期EMT患者PRL升高，部分原发性甲状腺功能低下者TSH升高，导致PRL增加。PRL降低席汉综合征、使用抗PRL药物如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。l 女性检查性激素六项的最佳时间？检查基础性激素前至少一个月不能用性激素类药物（包括黄体酮、雌激素类），否则结果不可靠（治疗后需要复查性激素除外）。月经任何时间检查性激素都可以，每个时段的正常值不同。但是诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第25天检查，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检查性激素5项即可，可以不查孕酮，孕酮应该在黄体期检查（月经21天或排卵后7天）；但不能肯定阴道流血是否月经，应该检查6项，以防止误诊（根据P数据可以大概判断月经周期时段）。月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检查双侧卵巢无10mm卵泡，EM厚度5mm，也可做为基础状态。基础性激素化验单应该这样看：基础LH和FSH正常值为510IU/L，基础E2正常值为2550pg/ml（这3项结果不能看化