胃癌筛查及早诊早治指南.doc

胃癌筛查及早诊早治指南（试行）（征求意见稿）一、前言尽管在许多工业化国家中胃癌发病率呈明显下降趋势，但在全世界范围内，胃癌仍仅次于肺癌居各种恶性肿瘤死因第2位。由于世界人口的不断增长和老龄化，胃癌绝对死亡人数已从1985年的64万上升为2000年的90万。在中国，20世纪70年代至90年代胃癌死亡一直占恶性肿瘤死因的第一位，居高不下。本世纪，由于肺癌和肝癌发病及死亡率的快速上升，估计胃癌在第2或第3位。我国胃癌的死亡人数约占全世界同期胃癌死亡人数的40%。由此可见,胃癌在相当长一段时间内仍是危害人类的主要恶性肿瘤。胃癌防治的最终目的是降低胃癌的发病率和死亡率。在胃癌防治战略中选择发病学防治，即采用有效的筛查方法，使胃癌病人能得以早期发现、早期诊断、早期治疗，可以使胃癌防治工作取得明显进展，并获得巨大的社会和经济效益。二、胃癌筛查及早诊早治的依据在胃癌筛查及早诊早治方面，目前尚无设计完善、大样本、随机对照的研究工作。根据循证医学原则，尚不能证明胃癌筛查可显著降低胃癌死亡率。世界卫生组织（WHO）目前不推荐在一般人群中开展胃癌筛查。在世界部分胃癌高发地区，胃癌筛查的实践不断取得进展，其中以日本最为显著，自20世纪50年代就开展了大规模的胃癌筛查，近10年来由于内窥镜技术的改善和普及，胃癌早诊率已超过50%，5年生存率得到了明显的提高。我国自20世纪70年代末，在胃癌高发地区和高危人群中用不同方法对大约9万余人进行了胃癌筛查，共检出胃癌400余例，其中早期胃癌占27.8-71.0%。临床工作表明，胃癌的早期诊断可明显改善预后。早期胃癌术后5年生存率为90%，期为66%，III期为51%, 而晚期胃癌仅为14%。我国胃癌的早期诊断率仅约10%，在胃癌高发地区及高危人群中，迫切需要开展胃癌的早期发现、早期诊断及早期治疗。三、常用筛查方法及评价（一）X线-气钡双重对比造影日本学者白壁彦夫1950年创建X线-气钡双重对比造影方法，并与纤维胃镜检查共同用于人群胃癌筛查，几经改进，日趋完善。首先用优质的硫酸钡进行常规X线上消化道造影，对可疑病例再进行细致的气钡双重对比造影，再对可疑病例进行纤维胃镜和病理学检查。X线-气钡双重对比造影可显示胃粘膜微小病变，与胃镜检查共同使用提高了胃癌检出率。自20世纪70年代末日本逐渐建立完善的胃癌普查体系，应用上述方法对40岁以上危险人群进行胃癌筛查。首先以间接X线气-钡造影（车载、定点）作为初筛，再行直接X线检查或直接胃镜检查。日本推行的X线胃镜筛查方案成本较高，每发现1例胃癌约需7000美元，再加上没有采用随机对照试验，无法评价领先时间偏倚、长度偏倚及自身选择偏倚对生存率的影响，无法对单纯X线检查及X线加胃镜检查的效果做出确切的科学结论，至今WHO及国际抗癌联盟尚未向其他国家推荐该方法。近年来由于内窥镜使用的普及，现已很少采用X线-气钡双重对比造影方法，多直接用胃镜进行筛查。（二）.血清胃蛋白酶原（SPG）胃蛋白酶原（pepsinogen, PG）是胃黏膜特异性功能酶的前体，其PG I型是由胃底腺主细胞分泌的，PG II型是由胃窦和幽门腺分泌的，胃黏膜的萎缩可使血清PG水平和I/II型比值降低，反映胃黏膜的病变状况。Samloff于1982年建立了PG I/II放射免疫分析方法，许多研究将其作为胃癌的初筛手段。PG法是一种通过检测胃粘膜萎缩和炎症状况来判断胃癌高危人群的筛查方法，不单独用于诊断胃癌，必须采用胃内窥镜和病理的方法进行最终诊断。“九五”至“十五”期间，中国医科大学采用血清PG法初筛-胃镜及胃黏膜活检病理两轮筛查法，在辽宁庄河胃癌高发区先后对11,047例高危人群进行胃癌筛查，共发现胃癌69例，其中早期胃癌41例（59.4%）。近期研究结果显示，根据年龄、性别等因素分层制定的PG法初筛方案的灵敏度、特异度分别在63-83和51-76之间，在胃镜检查之前使用可以有效缩小高危人群的范围，使胃镜检查率降低50%。卫生经济学评价结果表明，在庄河地区高危人群中每投入8,448元人民币进行筛查治疗，就可以减少一例胃癌的死亡。（三）胃镜检查胃镜检查是人群筛查的最终确诊方法，可使筛查和最终诊断同时完成。胃镜设备更新换代使这项检查技术的敏感性、特异性、准确性以及安全性大为提高，使胃粘膜显像清晰、图像真实、色泽自然，肉眼可发现小至直径0.5cm的病灶，直视下活检做出最后病理诊断。目前，一般人群中应用胃镜进行早诊还存在成本、安全性与依从性及技术培训等问题，用胃镜检查发现早期胃癌需要胃镜医生具有一定的临床基础和丰富的实践经验。四、胃癌筛查的建议胃癌筛查工作可在农村胃癌高发区和城市的高危人群中进行。（一） 筛查对象筛查对象年龄为40-74岁。根据胃癌发病及死亡年龄分布，这部分人群大约占总人群的1/3，可囊括约96%的胃癌病例。（二）筛查方案1.初筛采用胃蛋白酶原法（PG法）对胃癌进行初筛，即以血清PG I/II比值为指标筛查胃癌高危人群，并最终用胃镜及病理检查确定胃癌。血清PG I/II比值具体判别值如下：50岁人群，PGI/II比值9；50岁人群，PGI/II比值7.5；或男性PGI70ug/L；女性PGI60ug/L。对符合上述PG I/II比值，并具有下列两种情况之一者可进行胃镜检查： 有明确的上消化道病史或症状（例如有经常性上腹疼或不适、反酸、嗳气、呕吐、体重减轻等）； 有胃癌家族史。下列人群不适合用PG法对胃癌进行筛查：食管、胃或十二指肠疾病治疗中，或患有可影响PG值的各种疾病者；服用抑酸剂-PPI阻滞剂（治疗胃、十二指肠溃疡及返流性食管炎药品）者（PG值升高）；胃切除术后患者（PG值降低）；肾功能不全患者（PG值升高）。2.胃镜检查对受检者采用胃镜及胃黏膜活检组织病理学检查进行确切诊断。（三） 筛查及随访间隔PG法是诊断胃粘膜萎缩状态的方法，其成本较低。第一次PG检查结果为阴性者，第二次PG检测间隔可为3年。而PG I/II比值为阳性且胃镜检查诊断为胃黏膜重度萎缩性病变者，建议每年接受1次胃镜检查；诊断为重度肠上皮化生和异型增生病变者，根据病变程度和范围大小，胃镜检查时间为6至 12个月。五、重度异型增生的随访及早期胃癌治疗原则对于胃粘膜上皮重度异型增生的病人必须给予足够的重视，这类病人有60-80%可能发展为胃癌。需胃镜随访，间隔在3-6个月。早期胃癌在治疗后的五年生存率很高，为80.6%-97.6%, 早期胃癌可以根据肿瘤浸润深度、位置和有无淋巴结转移等因素采用外科的根治术、缩小切除范围的局限性根治术等，亦可采用内窥镜下粘膜切除术（EMR）,或腹腔镜下切除术进行治疗。一般早期胃癌病人在外科手术后预后都较好，只有少数有淋巴结转移的早期胃癌病人需要接受辅助化疗。六、小结到目前为止，我国及世界上部分国家、地区对胃癌筛查及早诊早治开展了大量工作，取得了较为明显的社会和经济效益。在胃癌病因学预防尚处在探索阶段、直接效果尚不能评估时期，积极在农村胃癌高发区和城市的高危人群中开展胃癌筛查及早诊早治，对降低胃癌死亡率具有重要意义。附件 1. 推荐筛查流程图胃癌高发区人群问卷调查血清标志物检测初筛（同时满足和另外两项中的一项者）： 血清PG含量检测50岁：PGI/II比值9；50岁：PGI/II比值7.5或男PGI70ug/L，女PGI60ug/L 有明确的上消化道病史或症状者。 有胃癌家族史者。阳性胃癌高危险人群阴性 胃镜检查及胃黏膜活检病理诊断非胃癌胃癌定期胃镜检查随访监测 早期规范化治疗附件2胃癌早诊筛查调查表 省县乡村研究对象编号（ID）： 姓名： 1.男 2.女 出生日期： 年月 身份证号码 调查日期： 年 月 日调查员签字： 介绍：谢谢您同意参加这项调查，我将问您以下问题：您的家庭情况和吸烟、饮酒等生活习惯。您的合作对这次调查研究非常重要，将有助于我们更多地发现早期胃癌。您的参与是自愿的，您提供的信息（内容）将予以保密，并仅用于研究。第一部分 基本情况1.1您现在的婚姻状况如何? 在婚1 丧妻或丧夫.2离婚或分居.3 未婚41.2您上过几年学? 年没上过学0 1.3您配偶上过几年学 年没上过学0 1.4您目前从事什么工作? 农民1, 工人2, 医护人员3, 公务员4, 教师5, 没工作6, 其它1.5去年您全家总共收入多少钱?圆第二部分生活及饮食习惯2.1您喜欢吃咸还是吃淡?淡1中等2 咸.32.2您生吃水果或蔬菜吗? 次/天 次/周 次/月 次/年2.3您吸烟吗?否.0 是12.4您几岁开始吸烟? 岁 您的吸烟史有多长? 年2.5通常您一天吸几支烟? 支/天2.6您饮酒吗?无0 有.1 通常您一周饮几次酒? 次/周2.7您几岁开始饮酒? 岁 您的饮酒史有多长? 年2.8您现在还饮酒吗?不0是1第三部分 既往病史和家族病史3.1您是否经常有下列上消化道症状：上腹胀、烧心、反酸、恶心、呕吐、食欲不振、早饱、嗳气、打嗝、胃痛、体重减轻。3.2没有过胃内返酸? 次/天 次/周 次/月 次/年 从没有过.03.3您经常胃疼吗? 次/天 次/周 次/月 次/年 从没有过.03.4您过去是否因胃病去过医院，是否作过胃部手术，医生诊断为 3.5 您是否做过胃镜或钡餐造影，诊断结果 3.6 您近期是否服用过何种药物，有无抑酸药 3.7 您是否还有其它疾病（肾功能不全） 3.8 您的直系亲属中有人患胃癌吗? 包括: 父, 母, 兄, 弟, 姐, 妹 3.9 您的亲属中有人患胃癌吗? 包括: 叔、姑、舅、姨、堂兄、堂弟、堂姐、堂妹、表兄、表弟、表姐、表妹。请详细描述（时间、诊断地点、疾病情况、存活情况 第四部分 体检结果4.1体检：血压 / ， 脉搏 /分，并检查心脏、肺部、腹部及其他正常 不正常 (说明)心脏 0 1 肺 0 1 肝 0 1 脾 0 1 巩膜 0 1 否 是4.2您有血液病吗? 0 14.3您在过去2星期内服用过阿司匹林吗? 0 14.4你在过去2星期内服用过抗凝血药物吗? 0 14.5此受检对象是否可以抽血做PG检查？ （可以）0 （不可以）1 4.6此受检对象是否符合胃镜检查条件? （符合） 0 （不符合）1 如果不符合胃镜检查条件,说明原因: 医生签字：附件3 胃镜检查技术要求胃癌早诊筛查的最终手段是依靠胃镜检查结合胃粘膜活检病理诊断。胃镜检查，尤其是在高危险人群中的早期胃癌筛查工作对胃镜医生的要求较高。胃镜医生必须经过严格的临床训练，一般应具有三年以上胃镜操作经验并完成300例以上胃镜检查，才可能胜任胃癌早诊筛查的工作。胃镜检查过程中应仔细全面地观察胃内的各个部位，同时注意检查胃癌高发部位，对细微的粘膜改变，如变色、充血、出血、粗糙、隆起、凹陷、糜烂、溃疡等在直视下进行活检。活检第一点十分重要，活检钳对准部位并与粘膜面垂直，钳口开大并适当加压于病变上，以使活组织块够大够深（达到粘膜基层），如首块活检取材不准，由于渗血覆盖了小病变会影响再次活检，一处胃癌可疑病变至少应取活检5块。 12附件4胃癌早诊筛查胃镜检查记录表受检对象编号:检 查 日 期: 年 月 日部 位 1.肿 瘤2.息 肉3.溃 疡4.充 血5.花 斑6.淤 点7.黏 液8.水 肿9.颗 粒10.结 节11.血 管12.糜 烂13.出 血14.正 常取材部位1.食 道2.贲 门3.胃 底4.胃体前壁5.胃体后壁6.胃体小弯7.胃体大弯8.胃 角9.胃窦前壁10胃窦后壁11胃窦小弯12胃窦大弯13幽 门诊 断：建 议：医生签字： 附件5. 血清PG检测方法的说明PG法是通过测定血清PG含量进行胃癌筛检的方法。血清PG值低者判定为以胃黏膜萎缩性病变为代表的胃癌及其癌前疾病。胃黏膜萎缩性病变是一种可称作胃粘膜老化的状态，除胃粘膜变薄、消化功能低下外，也易于在此基础上发生胃癌及息肉。为了早期发现、早期治疗胃癌及其他胃疾病，PG结果阳性者应接受胃镜精查，如果未发现问题，间隔一定时间后还需进行定期的胃部检查。PG法只是检查胃粘膜的状态，而不能诊断全部的胃疾病，因此结果阴性者尚需结合自觉症状随访监控。目前处于胃疾病治疗中的患者及有明确的胃部症状者（心口窝痛、嗳气、呕吐、食欲不振、体重减轻等），应直接进行胃镜精查。以下因素影响血清PG结果：目前在进行食道、胃及十二指肠疾病治疗的、正在服用PPI阻滞剂（抑酸剂，胃、十二指肠溃疡和返流性食管炎治疗用药）、作过胃部手术和肾功能不全等，将无法根据其血清PG值作出正确判定，应直接进行胃镜精查。 附件6知 情 同 意 书编号-先生/女士：您好！ XXX地区是一个胃癌高发地区，为了提高人民健康，预防胃癌发生，XXX（单位1）和XXX（单位2）共同进行一项预防胃癌的早诊筛查工作，我们正式邀请您参加。在这项胃癌早诊筛查的检查中，我们要询问您的一般情况、生活及饮食习惯、患病历史，同时为您做一个常规体检，并免费为您做抽血-化验检查和胃镜检查，如有必要，您还将接受胃镜检查。我们将抽取您