高血压病的诊断和治疗进展.ppt

,江苏省丹阳市人民医院心内科邱林林,高血压病的诊断与现代治疗,21世纪心脏病学的两大挑战：脑卒中和心肌梗塞,心脑血管病十大危险因素（Framingham研究),年龄性别高血压高血脂吸烟,不平衡膳食糖尿病肥胖缺乏运动精神压力,Framingham研究：提出的心脑血管病的主要病理改变-动脉粥样硬化的危险因素：主要有年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺乏运动和精神压力等10种，除前2种是不可变因素外，后8种都与生活方式有关，是可变因素。,中国心脑血管疾病的第二次浪潮！,中风发病率居高不下脑出血减少：高血压防治出现成效缺血性中风增加：高血压“三率”仍低，胆固醇重视和防治不够心肌梗死发病率显著上升胆固醇是最重要因素心脑血管疾病年轻化8499年北京市成年人TC增加24（40mg/dL)35-44岁男性心肌梗死死亡率增加156,中国心脑血管疾病的第二次浪潮！,肥胖增加！6000万！超重2亿！糖尿病增加！甜蜜的杀手！3000万！2020年，中国糖尿病患者翻倍！成为世界第二大糖尿病国家！代谢综合征高血压人群增加！悄悄的杀手！1.6亿胆固醇水平上升！高胆固醇血症人群增加！无声的杀手！1.6亿血脂异常,什么是血压？,血压是血液在血管（主要指动脉）内流动时对血管壁产生的压力。心脏收缩时射出血液，血压会上升，血压上升的最高值称为收缩压（SBP）；心脏舒张，血压下降血压下降的最低值为舒张压（DBP）。,血压的形成,心脏的舒缩血管张力血液,影响血压的因素,血容量心脏收缩时的射血量外周血管阻力大动脉的弹性,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg。,高血压的诊断,血压应该降到多少？,一般人140/90mmHg老年人SBP150mmHg糖尿病或肾病者130/80mmHg理想血压120/80mmHg,血压控制目标,所有高血压患者都应把血压控制在140/90mmHg以下；理想血压120/80mmHg；正常血压130/85mmHg；伴脑血栓138/83mmHg；伴糖尿病130/80mmHg；伴肾损害85cm女80cm。2.甘油三脂(TG)=1.7mmol/L。3.高密度脂蛋白(HDL)男=130mmHg舒张压(DBP)=85mmHg。5.空腹血糖=120mg/dL(=6.66mmol/L)。,什么是代谢综合征,预防心脑血管病、关注健康要从中年开始,危险警报据WHO调查报告：全世界真正健康的人仅有5%，经医生确诊患病的人数占20%，其余75%的人群处于“亚健康状态”。医学研究发现：70%中年人正遭受着这个“隐形杀手”的危害。,心脑血管病专家发现：中年人猝死原因多是心脑血管病，且患者年龄趋于年轻化。医学专家提醒:预防心脑血管疾病应从青年开始，30-40岁的人更应该有自我保健意识，定期到医院进行身体检查，戒烟限酒，当感到疲劳最好休息。,中年人更需要关注健康,人的寿命应该是多少？1.按性成熟推算：人1415岁到性成熟，乘810，应为112150岁。2.按细胞分裂推算：人的细胞每24年分裂1次，分裂50次即停止。人的自然寿命应是：24X50=100200岁。,我国人平均寿命：50年代35岁60年代57岁现在72岁日本人现在平均寿命为82岁，比我国人长10岁.,为什么人类活不到应有的年龄因为人们天天处在不健康（疾病）或亚健康状态。疾病和不健康成了人类杀手。,维多利亚宣言（1992年，美国心脏健康会议）健康四大基石：1.合理膳食2.适当运动3.戒烟限酒4.心理平衡,非药物治疗内容,合理膳食控制体重进行有规律的体育锻炼戒烟减轻精神压力，保持平衡心理,非药物治疗的作用,JNC7,合理膳食,限制总热量减少脂肪摄入,特别是饱和脂肪酸的摄入减少胆固醇的摄入每日300毫克减少食盐的摄入每日6-8克增加蔬菜水果、优质蛋白的摄入.,所谓平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%。,减少食盐的摄入,每人每日食盐摄入小于6克避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）用其他调味品代替盐了解食品含盐量及烹调用盐量制作低盐食品，如低钠盐多食钾,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐6克,1个咸鸡蛋2克,1片火腿肠1克,二两油饼0.8克,一袋方便面5.4克,一片配餐面包0.8克,二两榨菜11.3克,两片酱萝卜0.8克,减少脂肪类物质的摄入,总脂肪：总热量的30%饱和脂肪酸：人群目标10%LDL-C升高或心血管病人7%,300毫克/天,胆固醇：,每100克食物中胆固醇的含量,鲢鱼二两58毫克,牛奶,全脂40毫克脱脂4毫克,水果:中等大苹果、橘子等1-2个蔬菜:8两-1斤,1斤,增加蔬菜与水果的摄入,适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品多吃豆类及其制品,适量增加优质蛋白,限酒,男性:每日30克女性:每日20克,戒烟要点,提供自我帮助五个DDelay（延迟）Dosomethingelse(做一些不能吸烟的活动)Drink(饮白开水)Deepbreath(深呼吸）Discussion（讨论）,被动吸烟会增加早产儿死亡;心脏病和儿童疾病的发生危险;减慢伤口愈合.,被动式的管理,教授病人自我管理技能,（一）合理膳食,1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。3戒烟、限酒高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）酒量代表胆量；酒风代表作风；,合理饮食饮：1.绿茶2.红葡萄酒3.豆浆4.酸奶5.骨头汤6.蘑菇汤而不是可口可乐，也不是纯净水。,绿茶内含：茶坨酚抗癌氟固齿茶甘宁提高血管韧性，防血管破裂,红葡萄酒，红皮葡萄：内含逆转醇抗衰老，降血脂豆浆含有五种抗癌物质，特别是饴黄酮，抗乳腺癌作用。,酸奶：补充有益细菌，维持体内细菌平衡。骨头汤：内含凝胶，具有抗癌及延年益寿作用。蘑菇汤：增强身体免疫力。,食：谷、豆、菜谷：粗细粮搭配，粗6细4。特别提出的是：玉米内含大量卵磷脂、亚油酸、谷物醇、维生素E,为黄金作物。故应：吃玉米面，喝玉米粥，啃玉米棒。,豆：不仅含有抗癌物质，且具有优质蛋白和不饱和脂肪酸。卫生部提出的“大豆行动计划”是“一把蔬菜，一把豆，一个鸡蛋加点肉”。,菜：特别是胡萝卜、南瓜、苦瓜、西红柿（加热）、大蒜（切片待氧化成大蒜素）、黑木耳（抗凝抗粘）、螺旋藻（碱水湖泊的天然螺旋藻）。,和尚吃素，寿命长调查818名和尚，30%在90岁以上，最小的为65岁。这是合理饮食给他们带来的好处。,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)2来衡量人体的肥胖程度。正常为2024，26为超重，28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短,控制体重,BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重BMI26肥胖BMI28腰围男性:2.6尺女性:3mg。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,注意事项：常见干咳，坚持服用后可以减轻，如果不能忍受，可以换用ARB.高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者不宜使用。肾功能不全的患者必须在医生的指导和监测下使用。,五：血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,通过阻断血管紧张素受体发挥作用。主要药物：氯沙坦（科素亚）50mg1次/日（海捷亚）缬沙坦（代文）80mg1次/日（代文）厄贝沙坦（吉加）150mg1次/日特点：不引起咳嗽反应适应症：与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。,用药体会,逆转LVH，预防卒中无咳嗽副作用，耐受性好降压作用确切，无AT逃逸现象独特的降血尿酸作用对ED的改善作用，提高生活质量,病例一：逆转LVH，预防卒中,高血压合并左心室肥厚的患者男性，59岁，患有高血压合并左心室肥厚，有高血压病史8年。BP180/100mmHg有卒中家族史,左心室肥厚(LVH),LVH是心血管病危险增加的独立的危险因素。,LVW(g)=1.04(LVDd+IVS+LVPW)3LVDd313.6LVMI(g/m2)=LVM/BSA(体表面积）LVMI（男）125g/m2,（女）120g/m2LVDd:左室舒张末内径IVS:舒张期室间隔厚度LVPW:左室后壁厚度LVW:左室重量LVMI:左室重量指数,LVH:独立的脑卒中预测危险因素,VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.,VerdecchiaPetal,Circulation2001;104:2039-2044.,高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压和左室乘积指数的关系,高血压患者发生脑卒中较心梗更常见-基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析,STOP-1SHEPSTONE*SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT,19911991199619971998199819991999199920002000,7672677067615376706067,162747361632469523941879010985661441410886575,822695212410429434045220355141,53165478162093272934340138,出版时间,平均年龄(岁),随机患者人数,脑卒中数,MI数,试验名称,总数22331627,KjeldsenSEetal.BloodPressure2001;10:190-2,*该两项在中国进行+此项在日本进行,LIFE:相似的降压效果,研究月份,收缩亚,舒张压,平均动脉压,mmHg,阿替洛尔145.4mmHg,氯沙坦144.1mmHg,阿替洛尔80.9mmHg,氯沙坦81.3mmHg,DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,阿替洛尔102.4mmHg,氯沙坦102.2mmHg,LIFE:LVH自基线的逆转情况,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,CornellProduct,Sokolow-Lyon,自基线的平均改变(%),p0.0001,DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,10.2%,9.0%,15.3%,4.4%,p0.0001,LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险,876543210,4605,4528,4469,4408,4332,4273,4224,4166,4117,3974,1928,925,4588,4490,4424,4372,4317,4245,4180,4119,4055,3894,1901,897,脑卒中(致死和非致死性),校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006,出现第一次事件的患者人数百分比(%),高危人数氯沙坦阿替洛尔,25%(P=0.001),DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,阿替洛尔,科素亚,科素亚新适应症,2003年3月25日，美国食品和药品管理局批准：科素亚用于预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中的发生以上适应症的批准是基于LIFE研究的结果；这是目前第一个也是唯一一个有此适应症的抗高血压药物！,病例二：无咳嗽副作用，耐受性好,应用其他降压药物出现副作用者（ACEI咳嗽、CCB类出现水肿者等）高血压合并主动脉夹层型患者男性，56岁，患有高血压10年，主动脉夹层型，服ACEI出现剧烈咳嗽（干咳），但血压控制良好。目前用药：伲福达、阿替洛尔、卡托普利（ACEI）、特拉唑嗪、寿比山。,主动脉夹层型,作用机制(RAS系统),血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II,替代途径(tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受体G蛋白质生理反应,AT2受体未知的转导?功能,缓激肽无活性片断,x,x,x,氯沙坦,发生任何与药物相关不良反应的病人百分比,AdaptedfromGoldbergetalAMJCardiol.75:793-795,1995,良好的耐受性,因不良反应退出的病人百分比,AdaptedfromGoldbergetalAMJCardiol.75:793-795,1995,例三：降压作用确切，无AT逃逸现象独特的降血尿酸作用对ED的改善作用，提高生活质量,高血压患者，服用ACEI半年后血压恢复至服药前水平，伴高尿酸血症，性功能障碍。高血压合并伴高尿酸血症，性功能障碍的患者男性，39岁，患有高血压3年，服用ACEI半年后血压恢复致服药前水平（AT逃逸现象），伴高尿酸血症，性功能障碍（ErectileDysfunction，ED）BP170/105mmHg有高血压家族史,1.ARB无AT逃逸现象,AT逃逸,2.独特的降尿酸作用尿酸的排泄,尿酸的肾脏处理氯沙坦增加排泄,肾小球,排泄,近端小管,100%重吸收,50%分泌,40%重吸收,0%,50%,10%,X,氯沙坦阻断尿酸,3.科素亚对ED的改善作用-高血压患者的性功能障碍,勃起功能障碍（ErectileDysfunction，ED）ED患病率：15%治疗组：24.8%未治疗组：17.1%对照组：6.9%JensenJ,etal.Am.J.Hypertens.1999,12,2712004年10月28日是我国第五个男性健康日，今年的主题是“关注男性健康、提高生活质量”。ED对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医院就诊不足4%）。希望社会各界要广泛宣传和参与，关注男性健康、提高他们的生活质量。,各种抗高血压药物对性功能的影响,药物勃起障碍性欲下降射精障碍男性乳腺发育噻嗪类有有有无螺内酯有有无有-受体阻断剂有有无有-受体阻断剂有有有有钙离子拮抗剂无无无有ACEI无无无无ARB改善改善无无,科素亚对ED的影响,科素亚治疗男性高血压患者勃起功能障碍,两组治疗前后国际勃起功能指数(IIEF)评分比较,六、受体阻滞剂,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪2mg1次/日（晚上服）优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性,选药原则,1、有更好的降压作用2、预防或逆转靶器官的损害。3、具更少的副作用。4、减少并发症的发生率和死亡率。5、价格较低廉。6、使用方便、长效、每日一片。,降压药物治疗原则,1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：因人而宜6.终生治疗：长期治疗,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防）高危人群策略（二级预防）组织形式：政府领导主管部门专业人员组成防治网主要工作内容,健康教育人员培训改变不良环境高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测评估防治计划生活方式指导和健康促进,传统危险因素（可改变的）,高血压（高血压病）：降血压高血脂（高脂血症）：调血脂(他汀类调脂药)高血糖（糖尿病）：降血糖高体重（肥胖）：降体重（减肥）X综合征,传统危险因素（可改变的）,吸烟、饮酒：戒烟限酒体力活动缺乏：适量运动精神紧张（压力大）：心理平衡膳食不合理：合理膳食健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡,传统危险因素（不可改变的）,性别（男性）年龄50岁（男性）；55岁（女性）家族史（冠心病家族史）,新的危险因素（可改变的）,同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）脂蛋白小a（Lp（a）小而密LDL（SdLDL）,同型半胱氨酸半胱氨酸蛋氨酸HomocysteineCysteineMethionine,蛋氨酸合成酶，（叶酸、VitB12为辅酶）,蛋氨酸,同型半胱氨酸+丝氨酸CBS酶（VitB6为辅酶）胱硫醚,研究方法,血浆同型半胱氨酸水平测定:受检者于晨8时空腹抽取周围静脉血5ml，置含有2乙二胺四乙酸二钠100l的一次性试管中，43000rpm离心10分钟，分离出血浆标本置70保存，待标本收集全后测定同型半胱氨酸。参照Jacobsen等报道的方法稍作改良，测定血浆总Hcy,采用惠普HP1100型高效液相色谱仪，分析柱ODSC185m反相分析柱，荧光检测仪为惠普HP1046A，激发波长为390nm,反射波长为470nm，流动相为0.1mol/L乙酸缓冲液(PH为4.0),含2%甲醇。质控指标:血浆标本测定时用美国Sigma公司提供的Hcy标准品作对照，并对其作稳定性检验，批内变异系数3.5%,批间变异系数3.67%。,研究方法,PCR