新生儿住院志模板.doc

新生儿住院志姓名姓名 性别男性日龄 民族汉出生地籍贯个旧父亲姓名、工作单位及电话母亲姓名、工作单位及电话家庭住址及电话联系人住址及电话入院日期记录日期病史陈述者(姓名)与患者关系主诉：孕39W+5生后面色青紫5分钟现病史： 患儿系第1胎第1产孕39W+5由母体剖宫产娩出,阿氏评7分,体重2.55公斤,羊水清,脐带绕颈一周，生后哭声不畅，面色青紫，精神反应差，呻吟，口滤沫，无发热，无抽搐，无恶心，呕吐，无呼吸困难，立即予以吸氧吸痰等措施后，面色略转红，哭声不畅，逐由妇产科转儿科诊治，门诊以“新生儿窒息”收入院。 病程中患儿精神差未开奶睡眠欠安大小便未排。个人史:母孕期情况:健康出生史:第1胎、第1产妊娠周数39W+5(早产、足月产、过期产)足月产单、双胎(大、小)单胎分娩方式剖腹产羊膜早破0小时(天)羊水性质清产程延长0小时,胎盘异常正常脐带绕颈一周分娩前后有无用药麻醉药，连硬膜外麻醉宫内窒息不详分娩地点本院早产原因无新生儿状况:出生体重kg 呼吸开始时间生后哭声不畅皮肤颜色青紫APgar评分:一分钟 分五分钟 分窒息(青紫、苍白)5分钟窒息原因脐带绕颈一周抢救措施清理呼吸道等插管无黄疸第/出现 第/天高峰 第/天消失 程度/胎便第/天排 第/天排完脐带第/天脱落喂养史和接种史:开奶时间未开奶方式人工过去疾病无输血史家庭史:父年龄 岁健康状况健康血型O型母年龄 岁健康状况健康血型不详妊娠次数1流产0次 死胎0死产婚配:无亲缘同胞健康状况以上病史记录已经陈述者认同。陈述者签名:时间:体 格 检 查一般测量:体温,呼吸次/分,脉搏次/分,血压mmHg,体重Kg身长cm,头围cm,胸围其它一般情况:发育营养反应面色哭声皮 肤:皮疹黄疸部位硬肿部位水肿其他:淋巴系统:身体的成熟度:(一周以内填写)评 分体 征0123456皮 肤胶粘透明红色光滑粉红可见静脉表面脱屑或者少许静脉表皮裂痕,皮肤部分转白,罕见静脉皮肤稍厚,呈羊皮纸样,裂痕深,无血管皮肤厚,呈皮革样,有裂痕破坏胎 毛无多少部分秃大部分秃足底纹理无细红痕前部有横裂痕前2/3可见裂痕全足底见裂痕乳房结节难以触及平乳晕花瓣状1-2mm乳晕隆起3-4mm丰满,5-10mm耳耳翼平坦易折叠轻度弯曲软,折叠后恢复缓慢耳翼弯曲良好折叠后易恢复耳廓形成,质软折叠后立即恢复耳廓软骨变厚,质硬外生男阴囊空虚无皱襞睾丸下降,少许皱襞睾丸下降,皱襞良好睾丸悬垂,皱襞深殖器女阴蒂及小阴唇外露小阴唇外露小阴唇部分外露大阴唇完全遮盖阴蒂和小阴唇神经肌肉的成熟度:(一周以内填写)评 分体 征0123456姿 势四肢伸位髋膝关节稍弯下肢弯曲好上肢稍曲,下肢同左上下肢屈曲好方窗位906045300上臂回缩位180伸直外展90-180,稍回缩90,回缩腘角征1801601301109090围巾征肘关节达对侧腋间线腋间与中间线中线未达中线足跟触耳触耳容易,180可触耳,稍困难160困难130困难,90成熟度估计:(一周以内填写)( )妊周数26283032343638404244分 数5101520253035404550骨骼系统:头颅外形先锋头血肿头发前囟(平、隆起)厘米 后囟骨缝呼吸系统:节律呼吸暂停呻吟吐沫口周、唇发绀鼻扇三凹征胸廓听诊循环系统:心率心律心音杂音末梢循环消化系统:口腔粘膜咽腹部:肠型肠鸣音包块脐带残端脐轮脐部分泌物肝肋下cm 剑突下cm 脾肋下cm 肛门cm神经系统:颈反射吸吮觅食握持拥抱肌张力眼:凝视震颤瞳孔对光反