腹泻与液体疗法

腹泻病Infantilediarrhea,右江民族医学院儿科李强,病因,一感染因素1.肠道内感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫)2.肠道外感染(中耳炎、上感、肺炎、皮肤感染等)二非感染因素1.饮食因素2.气候因素,轮状病毒,临床表现,临床分期急性腹泻病（2月）,腹泻共同表现轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及中毒表现。重型：胃肠道症状重，尚有脱水、酸碱失调与电解质紊乱,中毒表现明显。,几种常见肠炎特点轮状病毒肠炎：624M婴幼儿，秋季或冬季小流行，常伴发热、上感症状，先吐后泻，大便次数多、量多、水份多（三多），易并发脱水、酸中毒及电解质紊乱，病程38天。,产毒性细菌引起的肠炎：多在夏季,水样或蛋花汤样混有粘液便，镜检无白细胞,病程37天。,侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）性肠炎：类似菌痢。粪便细菌培养可找到相应的致病菌,出血性大肠杆菌性肠炎：血水样便，特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。,抗生素诱发的肠炎,金黄色葡萄球菌肠炎：发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至休克。大便暗绿色，带粘液，少数为血便。镜检有脓细胞和G+球菌。培养有葡萄球菌生长。伪膜性小肠结肠炎,真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。大便泡沫多带粘液，可有豆腐渣样细块。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,诊断,根据大便次数和性状改变可以作出临床诊断。根据有无脱水、电解质紊乱和酸碱失衡判断轻重。根据发病季节、大便特点、实验室检查判断病因。,鉴别诊断,生理性腹泻：多见于个月内婴儿，生后不久开始腹泻，但一般情况好，生长发育不受影响。近来推测此类腹泻可能为乳糖不耐受人一种特殊类型，添加辅食后大便可转正常。,菌痢：流行病学史、大便培养。坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛、胀、呕吐、高热，大便血样，常有休克，x线示小肠局限性充气扩张、肠间隙增宽、肠壁积气等。,治疗,原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。强调继续饮食，合理调整食物品种。,药物治疗,控制感染：水样便多为病毒或非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，但对新生儿、衰弱婴幼儿，酌情选用抗生素；粘脓血便,多使用抗生素。,药物治疗微生态疗法：金双歧、整肠生肠粘膜保护剂:思密达中医中药治疗避免使用止泻剂液体疗法,液体疗法,三代谢性酸中毒Metabolicacidosis（一）发生原因1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化氨、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）,（二）分度Degree轻度HCO3-1813mmol/L中度HCO3-139mmol/L重度HCO3-9mmol/L,四低钾血症Hypokalemia（一）病因1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）,（二）临床表现1.神经精神萎靡2.肌肉骨骼肌四肢肌乏力，肌张力，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹3.心脏心率，心律失常，阿期综合症心律，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图出现U波，UT，T波增宽、低平、倒置,4.肾脏肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。,儿科液疗常用的溶液,1、非电解质溶液（1）5GS为等张液（2）10GS为高张液因GS输入体内后很快被氧化成CO2和水，不能维持血浆渗透压的作用，故510GS不计张力，用于供给水分、热量。,2、电解质溶液（1）0.9NaCl:即生理盐水（NS）为等张液，Na:Cl=1:1(血浆是3:2)。（2）3%NaCl:为3张，用于纠正明显低钠血症。,（3）10NaCl:为11张，用于与其它溶液混合配张力。（4）1.4NaHCO3:为等张液，用于纠正代酸。（5）5NaHCO3:为3.5张液(为方便计算可当作4张液)，用于纠正代酸。（6）1.87Na-L:为等张液，间接纠正代酸。,混合液张力计算,有张液体量1*张力+有张液体2*张力总液体量10%GS500ml10%NaCl14mlivdrip5%NaHCO325ml,4、口服补液盐（ORS）配方：NaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5g葡萄糖20g,张力为2/3张,溶于1000ml水,腹泻病的液疗,一、口服补液的方案适用轻、中度脱水及预防脱水用法：ORS1、预防脱水30-50ml/Kg随饮2、轻度脱水50-80ml/Kg8-12小时饮完3、中度脱水80-100ml/Kg8-12小时饮完,适用中度以上脱水或轻度脱水但频繁呕吐不宜口服补液者。,二、静脉液疗的方案,1、补液腹泻补液应满足三方面的需要，即累积损失、继续损失和生理需要，且每方面均要求定量、定性、定速（“三定”）。,二、静脉液疗的方案（1）补累积损失定量：依脱水程度而定轻度脱水补50ml/Kg中度脱水补50-100ml/Kg重度脱水补100-150ml/Kg,2岁以上酌减,二、静脉液疗的方案（1）补累积损失定性：依脱水性质而定等渗脱水用1/2张液低渗脱水用2/3张液高渗脱水用1/3张液定速：812小时。,如无法确定脱水性质，则按等渗脱水处理,轻、中度脱水无休克，可将累积损失量分2批，第1批加NaCl、NaHCO3，张力稍高，速度稍快（34h）；第2批加NaCl、KCl或NaHCO3，张力稍低，速度稍慢（56h）,重度脱水因有休克表现，应先用2：1等张液20ml/Kg3060分钟静滴完快速扩充血容量，然后再将累积损失的余量分2批，按上述轻中度脱水的方法补。,（2）补继续损失定量：依治疗后病人腹泻呕吐情况而定，一般腹泻呕吐补10-40ml/Kg即可。定性：用1/2-1/3张液定速：补完累积损失后余下的12-16小时（与生理需要量同补）。,（3）补生理需要量定量：依治疗后病人饮食情况而定，完全不能进食6080ml/Kg，能进食者酌情减少。定性：用1/41/5张液定速：补完累积损失后余下的1216小时（与继续损失量同补）。,综合起来24h的补液总量：轻度脱水90-120ml/Kg中度脱水120-150ml/Kg重度脱水150-180ml/Kg,2、纠正代酸常用的碱性药物是5NaHCO3，儿童少用乳酸钠来纠酸。用量：（1）依CO2CP或血气结果用公式计算；（2）如来不及化验而酸中毒症状明显者，可给5NaHCO335ml/kg。,注意事项：（1）轻度酸中毒可不用碱性液，经补液循环情况及肾功能改善而恢复;（2）机体有代偿调节作用，多数酸中毒毋需补足全量碱性药物即可自行纠正，故应先给1/2量，24小时后视酸中毒改善情况再决定是否给余下的量；（3）5NaHCO3为高张液，应稀释后用。,3、纠正低钾血症常用10KCl补充,用量：（1）轻度低钾给10KCl0.20.3g/Kg.d；（2）重度低钾给10KCl0.30.4g/Kg.d。,注意事项：（1）见尿补钾；（2）静脉补钾的安全浓度为0.2，最高不能超过0.3；（3）全天的补钾量不能短于8小时；（4）补钾应持续46天。,4、纠正低钙、镁血症:佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注,必要时补镁。,三、静脉液疗的原则“三定”：定补液量、定补液的性质、定补液速度。“三先三后”：先快后慢、先浓后淡、（张力）先高后低。“三见三补”：见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙（镁）,新生儿腹泻液疗,1、液体总量适当减少,速度亦要减慢。2、液体的张力适当减低。3、血清乳酸较高，肝功能较差，对新生儿不用乳酸钠，而用碳酸氢钠。4、生后头几天，因血钾偏高，一般不补钾。,（1）总量减少1/3；（2）张力偏低（1/3张）；(3)速度要慢。,营养不良并腹泻的液疗,肺炎并腹泻的液疗,（1）总量减少1/3；（2）张力偏高（等张或2/3张）；(3)及早补钾、钙；（4）注意糖化（12-15GS）；(5)速度要慢。,病例分析,1岁小儿，因呕吐、腹泻3天入院。