CCB的基础降压治疗地位

.,2010版最新中国高血压指南精髓CCB的基础降压治疗地位,.,我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,.,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发，发病率为250/10万，是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。2.2010中国高血压指南3.ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，强调我国高血压与心血管风险的关联性更强我国脑卒中高发，控制高血压是预防脑卒中的关键我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率较前有所提高，实现血压管理仍任重道远,小结,2010版指南针对我国国情将作出哪些更新？,.,2010版中国高血压指南更新,2011年5月,2010版中国高血压防治指南新闻发布会,卫生部疾病预防控制局,高血压联盟(中国),国家心血管病中心,.,指南更新要点一：高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预血压测量目前主要有三种方式，2010版指南增加对血压变异性的监测,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,.,指南更新要点二：高血压患者心血管风险水平分层,2010中国高血压防治指南,将合并糖尿病患者划为很高危人群,.,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,指南更新要点三：强调选用可以控制24h血压的长效药物高血压治疗目标强调心脑获益,2010中国高血压防治指南,.,指南更新要点四：个体化降压目标降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,更强调和缓降压理念,.,指南更新要点五：降压治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,CCB降压药物满足新指南的降压原则要求,2010中国高血压防治指南,.,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,2010中国高血压防治指南,指南更新要点六：高血压治疗流程CCB贯穿始终,.,D-CCB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ACEI,ARB+噻嗪类利尿剂,D-CCB+ARB,ACEI+噻嗪类利尿剂,D-CCB+阻滞剂,指南更新要点七：我国临床主要推荐应用以CCB为基础的优化联合治疗方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,.,指南更新要点基于中国高血压患者特点,指南中明确指出中国高血压患者特点：高钠、低钾膳食,是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素之一我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15g以上INTERMAP研究中，反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3钠盐摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关突出特点我国是脑卒中高发在临床治疗试验中，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群约58:1,.,以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一,2010最新中国高血压指南明确指出：,.,中国高血压患者需要有针对性的降压方案,据中国高血压患者特点,CCB适合中国高血压患者特点的降压方案,.,AsianClassic共识证实CCB是最适合亚洲地区高血压患者的降压药物在降压、靶器官保护、获益方面CCB同样是亚洲高血压人群的选择,ASIANCLASSIC共识,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议StatementofCaLciumchAnnelblockerSinASIanClinicalhypertensivepatients,东亚地区的高血压治疗应当推荐优先选择CCB，以改善患者的血压控制，并遏制卒中和冠心病发生率的日益增加,亚洲高血压患者钙通道阻滞剂临床应用建议建议与新版指南推荐完全契合东亚高血压患者治疗应推荐优选CCB,HypertensionResearch34,423-430,.,ACCF/AHA老年高血压共识明确指出：钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实,老年人的特点：动脉硬化血管顺应性舒张功能障碍,单纯性收缩期高血压(老年患者)心绞痛左室肥厚颈动脉/冠状动脉粥样硬化妊娠黑人高血压,钙拮抗剂适应症,ACCF/AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly,.,2011NICE指南高血压治疗推荐,55岁以上老年人，非洲裔黑人以及加勒比后裔，推荐CCB作为初始治疗用药,黑人患者：CCB较ACEI降低合并CVD、卒中风险；CCB降低CHD、HF风险与ACEI类似,2011NCGC指南,根据降压治疗要求，应用CCB联合ACEI或较便宜的ARB,CCB是我国及亚洲高血压患者的基础降压方案之选,高血压发病率高，控制率低,血压与心脑血管事件相关性更大,卒中风险更高,高钠低钾膳食,长效CCB降24h血压优于其他药物,长效CCB心血管获益证据明确,长效CCB降低IMT降低卒中风险证据明确,长效CCB高钠摄入对效果无影响高钠抑制RAS活性,中国高血压患者的特点，需要有针对性的降压方案,22,23,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,JournalofHypertension2007,25:11051187.,实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,24,【1】Guidelinesforthemanagementofhypertension(JSH2004)(2004)TheJapanHypertensionSocietyp30,25,26,“全面保护”循证医学研究介绍,全面保护,心,肾,脑,27,第一次使用ECG-门控SPECT研究的指数评估抗高血压药对左心室舒张功能的治疗效果西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,日本心脏病学杂志（2009）54，262-272作者单位：秋田大学医学院,28,西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,研究结果,29,西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,研究设计,30,西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,研究结果,31,西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,研究结果,32,第一次使用ECG-门控SPECT研究的指数评估抗高血压药对左心室舒张功能的治疗效果西尼地平对高血压性心脏病患者的心脏保护作用,相对硝苯地平组，西尼地平组不仅显著地降低了血压，而且显著降低了心率。,西尼地平可以显著改善患有高血压性心脏病患者的左心室舒张功能与心脏交感活动。,33,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,34,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究设计,测量,尿白质指数（UAI）,血清肌酐清除率,血压值,38位II型糖尿病门诊病人服用氨氨地平+ACEI/ARB,三个月后再测量,西尼地平代替氨氯地平,JournalofDiabetesandItsComplications21(2007)252257作者单位：大阪大学医学系研究科,35,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究结果,P=0.04,P=0.004,36,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究结果,两者血压的P值均无统计学意义,37,西尼地平代替氨氯地平后，尿蛋白指数明显降低，证明西尼地平有益的肾功能保护功效，与血管紧张抑制剂共同服用更加有利于糖尿病性肾病的预后。,西尼地平代替氨氯地平后，血压无明显变化，证明西尼地平可以达到与氨氯地平相似的降压效果。,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,38,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,39,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究设计,国际肾病学（2006）70，151156.doi:10.1038/sj.ki.5000349,40,ACR(V)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦）ACR(V+C)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦+西尼地平）,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究结果,41,ACRchange(%),Months,整组患者尿白蛋白肌酐比值（ACR）的变化,蛋白尿的进展和回归:,缬沙坦缬沙坦+西尼地平P值,总和4146正常蛋白尿1217微量蛋白尿2929从正常蛋白尿到微量蛋白尿3（25.0%）1（5.9%）0.31从微量蛋白尿到明显蛋白尿1（3.4%）0（0.0%）0.99从微量蛋白尿到正常蛋白尿5(17.2%)11(37.9%)0.26,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究结果,42,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,回归分析,43,87例患者,高血压（n=37）,正常血压（n=43）,单一疗法,综合疗法,ACR(V)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦）ACR(V+C)尿白蛋白肌酐比值（缬沙坦+西尼地平）,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,研究结果,44,ACRchange(%),Months,正常血压组中尿白蛋白肌酐比值的变化,注：【1】日本心脏病学杂志（2009）54，262-272,对于降低型糖尿病患者的蛋白尿来说，结合使用西尼地平和缬沙坦的综合疗法明显比只使用缬沙坦的单一疗法有效,西尼地平和血管紧张素受体拮抗剂的综合疗法提供了更好的肾脏保护功效,西尼地平对糖尿病肾病的肾脏保护功效,45,高血压继发颅内出血的患者在急性期口服西尼地平研究,IrJMedSci(2009)178:419-422DOI10.1007/s11845-008-0224-1作者单位：日本千叶大学医疗中心神经外科系,46,A组5名患者,B组4名患者,入院3天内给其使用西尼地平,入院4至9天内对其使用了西尼地平,持续地静脉注射尼卡地平使得他们的血压维持在最初值的80%以下,静脉注射尼卡地平的总用量,血压值被控制在最初值的80%以下的天数,高血压继发颅内出血的患者在急性期口服西尼地平研究,测量,47,高血压继发颅内出血的患者在急性期口服西尼地平研究,A组平均值604.8mg,B组平均值1,422.0mg,p0.05,p0.05,静脉注射尼卡地平的总用量,血压值被控制在最初值的80%以下的天数,测量,A组平均值2.8天,B组平均值6天,48,西尼地平在急性期高血压继发颅内出血患者中的应用讨论,可以减少尼卡地平静脉注射的用量，预防终止使用尼卡地平通常会引起血压反跳并加剧再出血和脑血肿增大的可能性。同时也能延长患者血压低于其最初血压值80%的时间，方便预后。,西尼地平可处理处于急性阶段的颅内血肿。在住院治疗的头三天内就对病患使用西尼地平的治疗效果比住院4天后再使用的效果好,49,致欣全面保护机制探讨,刚柔并济全面保护,心,肾,脑,50,降压过快,心率加快,动脉压力感受器,心血管中枢,心迷走神经,心交感神经,抑制,兴奋,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,降压过快危害：导致心率增加,51,Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,心血管事件风险增幅,52,静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,0,10,15,5,20,降压治疗心率不容忽视,Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅(%),53,降压过快危害：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,54,冠脉缺血,和缓降压，带来心血管获益,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,x,x,x,更多心脏保护,55,致欣和缓降压来源于高亲脂性,56,刚柔并济100:342-353.,致欣同时扩张肾小球出