局部麻醉--胡军杰

局部麻醉,汝州市人民医院麻醉科胡军杰,第一节常用局麻药的临床药理,依据作用时效的长短可分为短效、中效、和长效。依据化学结构的不同，局麻药可分为酯类和酰胺类。1、酯类局麻药此类局麻药的酯键可被血浆胆碱酯酶裂解，代谢产物为对氨基苯甲酸。临床上常用的脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因和丁卡因等。2、酰胺类局麻药此类局麻药主要在肝脏内代谢。严重肝病患者使用酰胺类局麻药容易发生不良反应。临床上常用的酰胺类局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、和罗哌卡因等。,一、分类,第一节常用局麻药的临床药理,二、局部麻醉机制局麻药在体内以离子化和非离子化的自由基形式存在。非离子化的自由基脂溶性强，更易于到达神经轴突。局麻药直接作用于细胞膜上的电压依赖性纳通道，抑制纳离子内流，通过降低动作电位的上升速度，使其不能达到阈电位。最近研究提示钾通道和钙通道可能也参与了局麻药的作用机制。通常,周围神经完全阻滞的顺序如下：交感神经阻滞一痛温觉消失一本体觉消失一触压觉消失一运动神经麻痹。,第一节常用局麻药的临床药理,三、临床药理特性局麻药的临床阻滞效果与脂溶性、蛋白结合率、药物浓度、解离常数(Pka)等相关。局麻药脂溶性越高,其透过神经轴突膜的能力越强.与其血浆蛋白的结合率越高,局麻药作用时间越长。增加局麻药浓度能增快其起效速度,并增强版其阻滞效果;pka接近生理pH的局麻药因为非解离状态的药物浓度高,更易于穿透神经细胞膜,起效更快。影响神经阻滞效果的病理生理因素包括低心排血量可降低局麻药清除率,增加全身毒性反应;严重肝病患者延长酰胺类局麻药在肝脏内的代谢时间;胆碱酯酶活性严重降低的患者可能减慢酯类局麻药的代谢过程;脓毒血症可增加局麻药蛋白结合率,延长局麻药作用时间。,第一节常用局麻药的临床药理,四、常用局麻药临床上，局麻药的选择必须个体化，即：综合考虑患者、药物、麻醉、手术等多种因素。联合使用局麻药的全身毒性表现为相加性，必须加以警惕。目前临床常用的局麻药包括：氯普鲁卡因、利多卡因、罗哌卡因、丁哌卡因、左布比卡因等。1、利多卡因是临床上最常用的中效酰胺类局麻药，具有很强的扩散性和穿透力，能用于表面麻醉、局部侵润、神经阻滞等多种局部麻醉。2、丁哌卡因是长效酰胺类局麻药，临床上常用于神经阻滞和椎管内麻醉。3、罗哌卡因是目前临床上常用的长效酰胺类局麻药，麻醉效能于丁哌卡因相似，其心脏毒性低于丁哌卡因。0.2%-0.375%浓度的罗哌卡因能产生运动神经阻滞与感觉神经阻滞的分离，已经广泛用于分娩镇痛和术后镇痛等神经阻滞和椎管内麻醉。,五、辅助用药肾上腺素是局部麻醉中最常见的辅助用药，常用浓度为1：200000。主要作用包括：1、局部的缩血管效应，能减慢局麻药吸收入血的速度，延长局麻药作用时间，减轻全身毒性反应；2、有助于早期发现血管内给药或血管吸收引起的心律改变或全身性血管收缩，具有警示作用。对于患有心机缺血、微血管病或神经病变的高风险病人需谨慎使用肾上腺素。,第一节常用局麻药的临床药理,第二节局麻药的不良反应,应用小剂量或远低于常用量即发生毒性反应者，应考虑为变态反应。脂类局麻药代谢产物氨基苯甲酸可能产生变态反应。临床表现为注药局部或全身反应。局麻药变态反应非常罕见。一旦出现可疑症状，临床医生必须立刻停药，进行快速鉴别诊断，并给予对症支持治疗。,一变态反应,第二节局麻药的不良反应,二、全身毒性反应血液中局麻药浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和/或心血管系统兴奋和抑制的临床症状，称为局麻药的全身毒性反应。1、常见原因（1）麻醉用量超过限量；（2）局麻药误入血管；（3）注药部位局麻药吸收入血管过快；（4）个体差异对局麻药耐受力下降。高碳酸血症、低氧血症和酸中毒可加重全身毒性反应。,第二节局麻药的不良反应,2、临床表现（1）中枢神经系统毒性：是局麻药迅速通过血脑屏障所致。中枢毒性反应常常早于心血管毒性反应。患者最初表现为头晕、耳鸣、目眩、口舌麻木，进一步发展为肌肉抽搐、意识消失、惊厥和深度昏迷。（2）心血管系统毒性：心血管系统对局麻药的耐受性强于中枢神经系统，然而一旦发生往往提示预后不佳。临床上常表现为心肌收缩力下降、难治性心律失常和周围血管张力下降，最终导致循环衰竭。3、处理原则（1）立即停止给药；（2）面罩给氧，保持呼吸道畅通，必要时行气管插管和机械通气；（3）使用咪达唑仑、硫喷妥钠或丙泊酚给予抗惊厥处理；（4）给予输液和血管活性药物，维持血流动力学稳定；（5）采用电复律、胺碘酮或20%脂肪乳剂治疗室性心律失常；（6）大剂量肾上腺素可提高心肺复苏的成功率。,第二节局麻药的不良反应,4、预防措施（1）实施局部麻醉前，必须开放静脉通路，并常规监测心率、血压和心电图；（2）严格按照操作流程正确实施局部麻醉；（3）局麻药必须严格限量，杜绝逾量；（4）注射药物前回抽，避免血管内注药；（5）使用含有肾上腺素（1/200000）的实验剂量，减缓机体对局麻药的吸收；（6）使用小剂量分次注射方法来完成阻滞。上述预防措施不能完全杜绝局麻药毒性反应的发生。麻醉医生必须提高警惕，早期发现并及时正确处理毒性反应，才能避免严重毒性反应的发生。,第二节局麻药的不良反应,三、局部神经毒性反应除了全身毒性，局麻药还可直接对中枢和周围神经系统造成浓度依赖的神经毒性损伤，如：疼痛、运动或感觉缺陷、肠道和膀胱功能障碍等。这些临床症状可能与局麻药诱发施万细胞损伤、抑制快速轴突传递、破坏血脑屏障或减少神经血流相关。鉴于局麻药潜在的神经毒性,临床医生根据不同的手术需求和注药部位，必须严格掌握局麻药的临床应用浓度和剂量。,第三节神经定位技术,局部麻醉的成功有赖于精确的神经定位技术的发展。周围神经刺激和超声直视定位技术的开展，给神经阻滞麻醉带来了革命性变化，彻底改变了传统异感法盲探式操作，提高了神经阻滞的成功率，井最大限度地减少了神经损伤及其并发症的发生。,一、传统异感法,长期以来，传统异感法是定位周围神经的唯一方法，临床医生通过肌肉、骨骼或血管波动等解剖标志先初步确定神经位置，然后通过多次盲探针刺神经寻找异感(肢体剧烈疼痛或麻木)来精确定位神经。异感出现往往提示存在接触、牵拉神经或神经内注射药物。如果出现异感，应该立即把穿刺针退出几毫米。这种神经定位技术不仅对病人造成极度的不适，而且增加了周围神经病变的发生率，导致短暂或永久性的感觉/运动障碍。随着神经刺激器和超声定位技术的开展，传统异感法已较少应用。,二、神经电刺激定位技术,1912年，神经刺激器首次用于锁骨上臂丛神经阻滞。1962年，首台便携式神经刺激器成功开发并用于临床。随着神经刺激定位技术的不断改进，临床医生能更精确地定位四肢和躯干神经，降低神经损伤的发生率。神经刺激型导管连续阻滞技术的应用可提供完善的术后镇痛，有利于术后早期功能锻炼。1、工作原理电流可调式神经刺激器通过连接的阻滞针针尖传导低电流脉冲。当带有电流的针尖接近神经时，该神经所支配的肌群即产生有节律额收缩运动。操作者根据肌肉收缩运动来定位神经，通过调低电流使针尖逐渐接近目标神经。因为神经刺激定位技术是让阻滞针靠近神经而非触及，所以该技术大大减少了神经损伤。,二、神经电刺激定位技术,2、操作要点（1）将神经刺激器正极与病人连接，负极与一次性神经阻滞针连接。（2）将初始电流设为12mA，向目标神经进针，并移动针尖直至目标肌群产生运动反应。逐渐降低电流强度并微调针尖位置，当用最小电流(0.30.5mA)仍能引出最大幅度的运动反应时，说明针尖接近目标神经。（3）固定神经阻滞针，注意回抽注射器无血后，分次缓慢注入局麻药或置管。3、注意事项临床医生在熟悉神经解剖的基础上，使用神经电刺激定位技术能提高神经定位的准确性和神经阻滞的成功率，并减少局部神经损伤的发生。然而，该项定位技术的使用不能完全避免意外的硬膜外阻滞、局麻药毒性反应、动脉或神经损伤等并发症。临床医生在完成局部麻醉后，仍需要密切观察病人，以便及时发现和处理相关并发症。,三、超声直视定位技术,通过神经电刺激定位技术施行局部麻醉，虽然提高了阻滞成功率，但不能完全避免对神经和血管的损伤。尤其对于体表解剖标志不清楚、存在解剖变异或过度肥胖的患者，常常无法引出需要的神经肌肉收缩。超声显像能够清晰显示神经走行，实时观察针尖位置以及靶神经周围局麻药的分布情况。这种近乎直视下的神经定位技术大大提高了阻滞的安全性和准确性。,三、超声直视定位技术,(一)工作原理声阻抗特性、声衰减特性和多普勒效应是超声成像最基本的物理特性。不同的阻滞结构显示出不同的回声。高回声在显示屏上显示为亮或白，低回声显示为暗或黑。回声水平的强弱取决于构成界面的各种组织间声阻抗值的大小。差值越大，回声水平越强，否则相反。对于神经组织而言，在横断面超声图像中表现为低回声的圆形或者椭圆形结构，在纵向切面中则表现为相对较高回声，被许多不连续的低回声条纹所间隔。组织穿透深度与图像质量(即分辨率)呈反向关系。简言之，高频超声科提供高分辨率图像。但是由于衰减导致回波信号减少，高频超声不能穿透阻滞深层。相反，低频超声衰减较少，可以穿透深层组织，但提供的图像分辨率较低。因此，临床上常采用高频探头(714MHz)观察较表浅的臂丛神经，使用低频探头(47MHz)观察位置较深的股神经、坐骨神经等结构。,三、超声直视定位技术,(二)操作要点采用超声直视定位技术行周围神经阻滞时需注意以下4个基本步骤。1.准备包括病人体位、超声仪放置、探头的无菌覆盖、神经阻滞器械和药物的准备。常规开放静脉通路，监测血压、心电图和脉搏氧饱和度等。2.可视化用超声探头仔细扫描目标区域，通过探头滑动、成角、旋转、倾斜，改变探头与皮肤间的压力，获得神经的确切走行，从而找出最佳的神经阻滞进针点。3.进针有两种基本进针方法，平面内技术(in-olane)和平面外技术(out-o-plane)。平面内技术可看到穿刺针全长，穿刺针和超声波在一个平面内，进针方向与超声探头平行；平面外技术只可看到针横截面，进针方向和超声探头垂直。平面内技术可使穿刺针完整成像，在技术上更安全；但由于在阻滞时穿行距离较长，更容易引起病人不适。平面外技术不能反映针的确切位置，所以更适合表浅的神经阻滞和血管穿刺。4.注药穿刺针接近目标神经后，缓慢注射局麻药。超声显像能实时观察靶神经周围局麻药的扩散情况，并对穿刺针进行微调，以获得最佳的阻滞效果。,三、超声直视定位技术,(三)注意事项虽然，超声显像这种近乎直视下的神经定位技术提高了神经阻滞的安全性和准确性，但是神经损伤和血管内注射局麻药的风险仍然存在。操作者必须熟悉超声原理和操作流程，在平面内穿刺过程中确保看到穿刺针全长，看不到局麻药扩散应该立即停止注药。注药前反复回抽确认无血、分次缓慢注药、密切观察病人，才能将相关风险降到最低。,第四节常用的局部麻醉方法,一表面麻醉,（一）概念及适应症将穿透力强的局麻药用于局部粘膜表面，使其穿透粘膜作用于粘膜下神经末梢而产生局部麻醉作用，称为表面麻醉。表面麻醉使用与角膜、鼻腔、咽喉、气管、尿道等部位的表浅手术或内镜检查术。(二)注意事项丁卡因穿透力强，是临床上常用的表面麻醉药。根据作用部位的不同，表面麻醉有多种给药方式，如眼部滴人法、鼻腔涂敷法、咽喉气管喷雾法和尿道灌入法等。不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同，应严格控制局麻药用量，警惕局麻药中毒反应的发生。,第四节常用的局部麻醉方法,二、局部浸润麻醉（一）概念及适应症将局麻药注射于手术部位的组织内，分层阻滞组织中的神经末梢而产生的麻醉作用，称为局部浸润麻醉(localinfiltrationanesthesia)。局部浸润麻醉主要用于体表短小手术、有创性检查和治疗。(二)注意事项1.根据不同手术时间选择短效(普鲁卡因)、中效(利多卡因)或长效局麻药(罗哌卡因)。2.穿刺针进针应缓慢，逐层多次少量注人局麻药。3.每次注药前应常规回抽注射器，以防局麻药误人血管内。4.若穿刺部位有感染或癌肿，则不宜使用局部浸润。,第四节常用的局部麻醉方法,三、静脉局部麻醉(一)概念及适应证肢体近端上止血带，从远端静脉注人局麻药以阻滞止血带以下部位肢体的麻醉方法称静脉局部麻醉。静脉局部麻醉适用于能放置止血带的远端肢体手术，受止血带限制，手术时间一般在12小时内为宜。(二)注意事项1.静脉局部麻醉主要并发症是放松止血带后或漏气致大量局麻药进人全身循环所产生的毒性反应。操作前仔细检杳止血带及充气装置充气时压力达到该侧收缩压的2.5倍或300mmHg，并严密监测压力计；注药后20分钟以内不应放松止血带，放止血带时最好采取间歇放气法，并观察患者神志状态。2.由于静脉局部麻醉可导致局麻药全身性中毒反应、周围神经损伤、血栓性静脉炎等并发症，目前该项技术在临床上已被逐渐淘汰。,第四节常用的局部麻醉方法,四、周围神经阻滞(一)概述1、概念将局麻药注射至躯干或四肢的神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用，称为周围神经阻滞(pripheralnerveblock,PNB)。随着神经定位技术的不断改进，周围神经阻滞在围术期的麻醉与镇痛中占据了重要的地位。周围神经阻滞可为患者提供满意的术中和术后镇痛，有利于早期开展康复锻炼；与全身麻醉联合使用时，减少阿片类药物用量，降低围术期恶心呕吐和术后认知功能障碍的发生率。,第四节常用的局部麻醉方法,2适应症与禁忌症(1)适应证：主要取决于手术范围、病人配合程度。周围神经阻滞可单独应用，也可与其他麻醉方法(基础麻醉或全身麻醉)联合应用。(2)绝对禁忌证：未获得病人知情同意。(3)相对禁忌证：凝血异常、穿刺部位感染或肿瘤、神经系统疾病、病人过度焦虑、精神疾病、麻醉医生经验不足等。,第四节常用的局部麻醉方法,3注意事项(1)周围神经阻滞的成功率依赖于精确的神经定位。操作者必须熟悉目标神经的解剖定位，选择自己熟练掌握的神经定位技术进行神经阻滞。(2)某些神经阻滞有多种不同人路和方法。根据手术要求及穿刺点有无感染灶，选择熟悉的神经阻滞入路进行穿刺。(3)不同部位神经阻滞，局麻药所需剂量和吸收程度亦不同。局麻药必须严格限量。操作者应高度警惕毒性反应的发生。(4)周围神经阻滞是创伤性操作。操作前，应向病人详细告知神经阻滞的步骤和相关并发症。操作时力求准确，动作轻柔。若阻滞失败，可考虑改为全身麻醉：避免反复多次穿刺对周围血管和组织的损伤。,(二)颈神经丛神经阻滞,1.解剖颈神经丛由C1-4脊神经的前支组成，除第1颈神经以运动神经为主外，Cz-4神经后根均为感觉神经纤维。每一神经出椎间孔后，从后方越过椎动、静脉在各自横突间连结成束至横突尖端。颈神经离开横突尖端后分为浅支和深支。浅支在胸锁乳突肌后缘中点穿出颈筋膜，向前、上和下方走行，支配枕部、颈外侧区、肩部前侧和外侧的皮肤。深支支配颈部肌肉和深层结构，并参与形成膈神经。2.适应证：颈浅神经丛阻滞仅适用于颈部和肩部的浅表手术，颈深神经丛阻滞适用于甲状腺手术、颈部淋巴结活检或切除、气管造口术等。对于难以维持上呼吸道通畅的患者应禁用颈神经丛阻滞。,(二)颈神经丛神经阻滞,3、阻滞方法：(1)颈浅神经丛阻滞病人仰卧，去枕，头偏向对侧。取胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点。(2)颈深神经丛阻滞病人仰卧，去枕，头偏向对侧。从乳突尖至锁骨中点做一连线，此连线中点即为第4颈椎横突位置(相当于成年男性喉结上缘)。乳突尖下方11.5cm处为第2颈椎横突。2.4横突之间为第3颈椎横突。在2.3.4横突处分别作标记。常规消毒皮肤，使用22G穿刺针垂直进针直至抵达颈椎横突，回抽无血及脑脊液，即可注射局麻药35ml。深丛阻滞一般只需阻滞12点。也可应用改良颈丛阻滞法，即以第4颈椎横突为穿刺点，当针尖抵达第4颈椎横突，回抽无血及脑脊液后，一次注人局麻药1015m1。,(二)颈神经丛神经阻滞,4、并发症(1)全脊麻和硬膜外麻醉：颈深丛阻滞时，局麻药误人蛛网膜下腔或硬膜外间隙所致。预防措施包括使用短针，针尖一定要触及横突骨质，注药前回抽无脑脊液，分次少量注药观察有无呼吸困难。(2)局麻药毒性反应：局麻药误人颈动脉或椎动脉是主要原因。此外，颈部血管丰富，局麻药吸收过快，也可导致中毒。因此，必须严格控制局麻药用量，必须反复回抽无血后再缓慢注药,(二)颈神经丛神经阻滞,(3)膈神经阻滞：最常见的并发症。对于肺储备功能低的患者，应慎用颈神经丛阻滞。双侧颈深神经丛阻滞时，可阻滞双侧膈神经和喉返神经，引起呼吸抑制。因此，应避免行双侧颈深丛阻滞麻醉。(4)喉返神经阻滞病人常出现声音嘶哑，甚至呼吸困难。(5)Horner综合征：颈交感神经节被阻滞所致，临床表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结膜充血、鼻塞、画部发红及无汗。药物半衰期过后症状可自行缓解。(6)局部血肿。,(三)臂丛神经阻滞,1.解剖臂神经丛主要由C58及T1脊神经前支组成，并常有C4、T2脊神经前支参与。脊神经根从椎间孔发出后，在前斜角肌外侧缘组成神经干，C5-6组成上干，C7为中干，C8T1组成下干。在相当于锁骨中段水平处，每一干又分成前、后两股，分别组成神经束，即：上干与中干的前股组成外侧束，下干的前股组成内侧朿，三干的后股组成后束。各神经束在喙突平面分出神经支，外侧束分出肌皮神经和正.中神经外侧头，后束分为腋神经和桡神经，内侧束分出尺神经和正中神经内测头。2.适应证：适用于肩关节以下的上肢手术。,(三)臂丛神经阻滞,3.阻滞方法常用的臂神经丛阻滞人路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋路。(1)肌间沟人路1)适应证:可阻滞颈神经丛及臂神经丛，最适用于肩部和肱骨近端手术。2)解剖定位:病人仰卧，去枕，头偏向对侧，手臂紧贴身体。嘱病人抬头，识别胸锁乳突肌外侧缘。前斜角肌位于胸锁乳突肌后缘下方。用手指向后滑过前斜角肌，即可触及前中斜角肌间沟。3)并发症：与颈神经丛阻滞并发症相同。包括全脊麻、颈段硬膜外麻醉、膈神经和喉返神经麻痹、局麻药毒性反应等。,(三)臂丛神经阻滞,(2)锁骨上入路1)适应证：该阻滞法注射部位神经干紧密相连，可为肘部、前臂和手部手术提供满意的麻醉效果。2)解剖定位：病人仰卧，去枕，头偏向对侧，患侧肩下垫一薄枕以充分暴露锁骨上窝和颈部肌肉。锁骨中点上方11.5cm为穿刺点。3)并发症：气胸是此入路的最常见并发症。其他并发症同肌间沟入路。使用超声直视定位技术能显著降低气胸的发生率。其他并发症包括感染、血肿、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。,(三)臂丛神经阻滞,(3)锁骨下入路1)适应证：主要用于上臂肱动脉中段以远部位的手术。经此入路放置连续导管不易移位，可提供满意的术后镇痛。2)解剖定位：病人仰卧，去枕，头偏向对侧，患侧肩下垫一薄枕使肩关节充分外展。取喙突内下方2cm为穿刺点。3)并发症：感染、血肿、气胸、神经损伤、局麻药毒性中毒及阻滞失败。该阻滞法适用于肱骨中段以远的手术。,(三)臂丛神经阻滞,(4)腋路1)适应证：适用于肘关节以远部位的手术，可提供满意的尺神经阻滞。2)解剖定位：病人仰卧，患侧上肢肩部外展90。，肘部外旋屈曲。在腋窝下扪及腋动脉搏动。此处臂丛神经形成终末支围绕在腋动脉周围，被包绕的神经血管鞘并被筋膜分隔成多个部分。因此在该水平需要多点注射才能获得满意的