胰岛素泵治疗时低血糖的防治

胰岛素泵治疗时低血糖的防治解放军总医院第304临床部荆丹清,什么是低血糖血浆中缺乏糖血糖低于50mg/dl(2.8mmol/L)或出现低血糖的症状和体征，服糖后症状减轻或消失注意：低血糖并不是胰岛素泵治疗的必然结果相反：频繁低血糖是胰岛素泵治疗的指征！,血糖的调节血糖来源,食物中碳水化合物消化吸收葡萄糖空腹血糖：75%肝糖原分解25%糖异生总血糖流失量每分钟每公斤体重平均约2毫克,血糖调节肝糖原合成外周葡萄糖利用胰岛素升血糖激素肝糖原酵解葡萄糖异生,+,+,低血糖的表现肾上腺交感神经症状中枢神经症状,肾上腺交感神经症状低血糖的症状:交感神经和肾上腺髓质兴奋的表现：焦急不安情绪激动手足颤抖、软弱饥饿感心慌出汗面色苍白当血糖降至60ml/dl（3.3mmol/L）以下时就要注意是否出现上述症状。,中枢神经症状如果血糖低于40mg/dl(2.2mmol/L),就可能出现下述症状：头痛躁动疲倦,可有幻觉意识丧失视物不清语言迟钝神经过敏癫痫发作是由于脑细胞葡萄糖供应不足所致。通常低血糖发展很快！,不典型低血糖的表现低血糖的症状因人而异，而且每个人的低血糖的表现也并不相同，有时很不典型，可为：话多运动不协调发呆倔强行为怪异都可能由于低血糖所致。,儿童低血糖小婴儿小幼儿不会讲话，所以低血糖全靠家长细心的观察。面色苍白，出冷汗，软弱无力、哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话哆嗦腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清，口唇麻木、夜晚做噩梦、尿床、视物不清,引起机体对低血糖的感知减退原因I既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差平时血糖水平较低控制非常好的人（HbA1c6%）平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人合并糖尿病自主神经病变的人糖尿病史很长的人,引起机体对低血糖的感知减退原因II应激状态或抑郁状态饮酒后12小时没有生活自理能力或自理能力很差的人某些药物影响：如受体阻滞剂：心得安，倍他乐克、氨酰心安等药物,使用胰岛素泵发生低血糖频率I低血糖反应是糖尿病病人胰岛素治疗中最常见的副作用，应用胰岛素泵后可降低低血糖的发生率。在某些生理及病理情况下，胰岛素绝对或相对过量，胰岛素剂量太大，特别是血糖已下降未及时减量，可导致病人发生低血糖。,使用胰岛素泵发生低血糖频率II进行治疗的糖尿病泵病人中58%病人每月会发生1次轻度低血糖10%病人每月会发生10次轻度低血糖10%-25%病人每年会发生1次重度低血糖,摘自智慧型胰岛素泵使用指南,使用胰岛素泵发生低血糖频率III胰岛素泵治疗者中严重低血糖发生率与血糖控制水平的关系N观察时间总病人年严重低血糖次数/HbA1c(%)（年）100病人/年Bode2052.9600287.23.4-6.1M1611.524878.84.5-8.0DCCT1244.5761546.84.5-6.0C1164.5518106.74.80.3Ronn661.613097.54.1-6.4Wredling493.5130257.64.0-5.6Bell558.4208.35.5-8.5Eicher458.4228.14.0-7.9,出现低血糖的原因病人发生低血糖多数是因为胰岛素用量与其饮食和运动不平衡所致,包括胰岛素需求量减少输入的胰岛素量过多,胰岛素需要量减少进食量过少运动中及运动后未降低运动前的追加量，或未及时补充碳水化合物食物体重减轻后饮酒后应激状态消失后服用其他药物患其他疾病,输入的胰岛素量过多胰岛素泵基础率过高餐前注射胰岛素后忘记进餐或进餐延迟餐前高血糖经常使用大剂量的餐前追加量多次加餐时计算追加量错误地过量注射胰岛素洗热水澡桑那浴时自己的目标血糖不合适泵的不正确操作胰岛素泵中使用温度较低的胰岛素,胰岛素泵使用者发生低血糖时处理原则：尽快纠正低血糖,食物的升血糖效应I不同食品引起血糖升高快慢不同，由快到慢如下所示葡萄糖蜂蜜白糖水可乐果汁葡萄干牛奶冰淇凌巧克力1015分钟升高血糖升高血糖11.5小时尽量选用升糖指数高的食品，但数量不要太多，注意要吃含糖的食品，不要吃含很多脂肪的食品或饮料，,升糖指数高的食品快作用CHO升糖指数低的食品慢作用CHO,食物的升血糖效应II一般5g快作用CHO可升高血糖20mg/dl（1.1mmol/l）成年人每吃10g葡萄糖、蜂蜜、可口可乐水可升高血糖3075mg/dl（1.74.1mmol/l）年龄小的儿童1.5g葡萄糖/每10公斤体重血糖约升高35mg/dl（2mmol/l）。,如何处理低血糖I与进餐相隔时间相差2小时（即在餐后23h发生了低血糖）：短效胰岛素使用者先吃15克左右的快作用碳水化合物：然后再吃慢作用碳水化合物食品。超短效胰岛素使用者只要吃15克左右快作用碳水化合物即可。,如何处理低血糖II与进餐相隔时间如相差1.51小时可吃一个冰淇淋，一个苹果2.如还有30多分种可吃升糖指数高碳水化合物3.如就在要吃饭时发生低血糖先喝一杯含糖饮料或可口可乐，等1015分钟感觉好点后再进餐,如何处理低血糖III睡前必须测血糖，睡前目标血糖在120150mg/dl（6.78.3mmol/l）比较安全。2.血糖在70100mg/dl（3.95.5mmol/l），应至少吃1份升糖指数低碳水化合物。3.血糖70mg/dl(3.9mmol/l）时，应至少先吃1份升糖指数高碳水化合物（1013克）,再吃1份升糖指数低碳水化合物（1215克）,如何处理低血糖IV严重低血糖:停泵，拔出导管侧卧位,保证呼吸道通畅,注射胰高血糖素1mg,如何处理低血糖V应教会糖尿病病人的伴侣、同事和亲属如何紧急处理糖尿病病人所发生的低血糖!,如何处理低血糖VI低血糖虽需及时处理，但不要治疗过度，特别对程度轻的低血糖患者，过度治疗会导致高血糖的接踵而至，同一时段发生低血糖两次以上才考虑调整胰岛素用量。,如何预防低血糖I坚持监测血糖注入追加量后及时进餐，不要拖延或忘记进餐了解不同胰岛素制剂、学会计算所需的胰岛素,如何预防低血糖II运动时根据运动量调整避免空腹饮酒经常低血糖者需将自己的血糖控制目标提高到安全范围内,如何预防低血糖III随身携带碳水化合物食品经常发生低血糖时自检基础率及餐前追加量是否计算正确避免误操作加用胰岛素增敏剂或治疗其他疾病的口服药时勤测血糖,如何预防低血糖IV自备一个“胰升糖素急救盒”胰升血糖素促进肝脏释放储存的糖10分钟内起效与胰岛素相似,需行皮下注射1mg可不消毒皮肤直接注射