肺部真菌感染指南解读

肺部真菌感染，四川省人民医院呼吸内科宫帅，概况，侵袭性肺部真菌感染因素*广泛抗生素的使用*免疫抑制剂的使用和大量化疗药物的使用*肿瘤AIDS*器官移植*留置静脉导管， 国内外真菌感染相关原则和指南2002 .免疫缺陷患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗原则欧美2005 .血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)中国2006 .侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)中国2011.ATS成人呼吸和ICU患者真菌感染治疗指南、 IPFI诊断因素，临床IPFI有其他必须充分结合宿主因素的病原体引起的肺部感染和非感染性疾病，IPFI诊断因素，宿主因素，外周血嗜中性粒细胞减少，中性粒细胞计数 38或36，以前60d以内持续中性粒细胞减少以前30天内曾接受过免疫抑制剂治疗或接受过免疫抑制剂治疗有侵袭性真菌感染史患艾滋病移植物宿主病症状和存在生命体征持续服用类固醇激素3周以上慢性基础疾病和外伤、手术后长期住院、长期机械通气、体内留置导管、全胃肠外荣IPFI诊断因子，临床特征：侵袭性肺曲霉感染的胸部x线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，几天后病灶周围出现晕眩症状，约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空洞阴影和新月症；肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征：双肺毛玻璃样肺间质病变次要特点：肺部感染症状和体征(2)影像学出现新的肺部浸润影(3)持续发热96，给予积极抗菌治疗无效。 肺曲霉病CT、肺曲霉胸片、IPFI诊断因子、微生物学检查、合格痰液直接镜检查发现菌丝，真菌培养2次阳性(包括曲霉属、霉菌属、结菌)。 支气管肺泡灌洗液直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性的合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性的支气管肺泡灌洗液或痰液中含有肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体血样曲霉半乳甘露聚糖抗原(简称GM ) 发现(ELISA )连续2次阳性的血液标本真菌细胞壁成分1，1，3 - d葡聚糖(g试验)连续2次阳性的血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标具有临床意义，但不能早期诊断，啤酒酵母、曲霉、青霉、白念、IPFI诊断因素、病理组织学、经皮肺穿刺活检开胸肺活检胸腔镜支气管粘膜或肺活检、病理组织学证据具有确诊价值， 诊断IPFI的三个层次，确诊IPFI至少一个宿主因子肺部感染的一个主要或两个次要临床特征和以下微生物学和组织病理学依据，临床诊断IPFI，至少一个宿主因子肺部感染的一个或两个次要临床特征的一个微生物检测依据， 符合至少一个宿主因子肺部感染的一个或两个次要临床特征，确诊为IPFI的微生物学或组织病理学依据，霉菌：肺组织标本通过组织化学或细胞化学方法检测菌丝或球体(非酵母菌丝状真菌)，发现伴有相应的肺组织损伤。 肺组织标本、胸液或血霉素培养阳性，但血中曲霉属和青霉素属(马尼替丁霉素除外)霉素培养阳性应与临床结合，排除标本污染。 酵母菌肺组织标本采用组织化学或细胞化学法检测酵母菌细胞和假菌丝。 肺组织标本、胸液或血酵母菌培养阳性或镜检发现隐球菌。 肺孢子菌肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。注： *原发性者无宿主因素，肺组织、胸液、血真菌培养阳性(肺孢子菌除外)、诊断IPFI 3个水平，诊断QIFI、诊断临床诊断IPFI、IPFI、IPFI诊断过程、IPFI临床处理过程、原发性ipfi多见于社区获得性感染， 宿主无真菌感染危险因素，临床过程相对缓解，危险度低，临床处理要求尽量在诊断后选择治疗(确诊治疗)。 继发性IPFI多为医院获得性感染，宿主存在较明显的真菌感染风险因素，临床过程急剧危险，需要综合分析和判断，立即进行诊断治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。 与危险因素、病情的严重程度和缓急相对应的推荐处理顺序如图1所示。IPFI的临床处理方案、IPFI的防治策略、一般预防、靶向预防、诊治、临床诊治、确诊治疗、一般治疗、高危患者在真菌不通过呼吸道传播时在保护环境发病时加强监测和评价，加强环境保护。 给室内消毒。靶向预防、艾滋病患者外周血CD4 200/l后3个月。 外周血CD4 200/l可停止氟康唑二级预防。 疾病表现： CNS和播散性疾病推荐治疗：阿奇霉素B(0.71.0mg/kg/d )氟胞嘧啶*(100mg/kg/d)2周，其后氟康唑和伊曲康唑(400mg/d周，然后维持治疗或阿奇霉素b (0.71.0 mg/kg ) (100mg/kg/d)610周后，维持治疗维持治疗(二次预防)的氟康唑(200mg/d )在HAART治疗后病愈，CD4200/l可停止氟康唑二次预防*。 如果疗效不够，可能需要延长治疗。 例如静脉HAART治疗后病情缓解，CD4计200/l，可中止氟康唑二级预防(维持)治疗。 3.CNS隐球菌病患者颅内压增高的处理。 隐球菌病患者颅内压力上升，CT和MRI未发现明显的颅内占位者，因此推荐脑脊液(CSF )引流。 指南建议颅内压增高的隐球菌病患者，应由在治疗CNS隐球菌病方面有专业知识的临床医师共同处理。 对于颅内压上升的隐球菌病患者，不推荐使用乙酰唑嗪和利尿治疗。 大部分颅内压上升的隐球菌感染不使用全身糖皮质激素。 IRS以脑膜炎加重、胸腔内淋巴结肿大、空洞性肺炎或肺内渗出恶化为特征，在抗逆转录病毒治疗时发生于器官移植甚至正常人群。 对这些患者进行组织病理学检查，建议对这些患者的指导方针，辅助考虑全身糖皮质激素治疗。 推荐剂量为泼尼松龙4060mg/d (或等量)治疗12周。 指南推荐抗真菌药、多烯类：脱氧胆酸阿奇霉素b对重症真菌感染仍以治疗为优先，脂质制剂(脂质体阿奇霉素b和阿霉素b脂质复合物)肾毒性小(aii )，肾功能衰竭或同时应用多种肾毒性药物患者(dii ) 三唑类：酮康唑、异康唑、氟康唑、伏安康唑和波那康唑，易与其他药物相互作用，因此这类药物治疗患者应监测血药浓度(aii )，并， 肾功能衰竭患者氟康唑剂量减半(毕棘白草类：一种全新的抗真菌药，主要通过抑制1，1，3 -葡聚糖合成酶活性对破坏真菌细胞壁有效。 目前临床上可用的有卡波芬网、米卡芬网、阿尼芬网。 组织胞浆菌病不建议免疫健全者对肺内结节和多数支气管结石进行抗真菌治疗(DI和b)，包括咯血等支气管镜和手术干预(b)。 对于患纤维化纵隔炎的患者，建议用伊曲康唑(200mg，bid )治疗12周(c)，改善12个月(c)，不推荐抗纤维化药物和全身性糖皮质激素(d)，如有并发症则设置血管内支架(b)、支气管成形术和支气管内支架(b)。对于免疫缺陷宿主，轻度患者给予异康唑(200mg，tid )，3 d后改为200mg，bid，治疗12个月(CI )的重度进展播散性患者，从阿奇霉素B0.71.0mg/(kgd )症状好转或累积给药量达到2g(B)，然后对于伴有播散性组织细胞菌病恶化的艾滋病患者，12个月后将异康唑(200mg，bid )持续至有效免疫重建(CD4细胞200个/l)(C)，每年多次测定尿和血组织细胞菌多糖抗原水平(b)。孢子丝菌病，根据肺部影像学和氧气情况，治疗异康唑(200mg，bid )3 6个月(b)。 给重症患者缓解阿霉素B0.7mg/(kgd )或累积剂量达2g后，用异康唑(200mg，bid )治疗36个月(b)。芽生菌病，轻度患者口服异康唑(200mg，bid )，免疫健全者治疗程序6个月(aii )，免疫缺陷者12个月。 对重度患者从两性霉素B0.71.0mg/(kgd )到症状改善(b)，然后治疗伊曲康唑(200mg，bid )，免疫健全者疗程6个月(b)，免疫缺陷者疗程12个月。 肾功能衰竭患者优先使用阿奇霉素b脂制剂。 对于骨骼受损患者，建议将伊曲康唑治疗程序延长至12个月(c)。 对于中枢神经系统障碍患者，不论免疫的健全性和缺陷，均不建议单剂治疗三唑类药物(d)，前者从两性霉素B0.7mg/(kgd )开始累积给药量为2g(B)，后者并用两性霉素B0.7mg/(kgd )静脉或口服氟康唑400800mg/d 艾滋病患者应继续口服氟康唑(400mg，qd )进行免疫重建(aii )。 球孢子菌病，对于很多免疫健全患者，如果没有其他播散性感染的危险因素，就不提出抗真菌治疗(b)。 对于中重度临床症状及症状持续6周不缓解者，建议三唑类药物抗真菌治疗36个月，如无好转延长疗程(b)。 免疫功能障碍患者在免疫抑制明显时期(化疗、全身糖皮质激素治疗、CD4细胞250个/l )可接受氟康唑(400mg/d )或异康唑(400mg/d )治疗()。 播种性患者需要治疗，与免疫功能无关。 无脑膜损伤者，建议应用氟康唑(400mg/d )或异康唑(400mg/d )治疗1年以上，临床改善、稳定(bii )。 骨骼障碍者对伊曲康唑优先的重症或难治患者给予脂质体阿霉素B5mg/(kgd )或阿奇霉素B0