ICD-10简介及主要诊断的选择

.,1,ICD-10简介及疾病主要诊断的选择,安徽省第二人民医院医务处2013年5月30日,.,二一二年二月十六日,.,3,一、ICD-10的概念,ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾病分类的国际统一标准。ICD是InternationallassificationofDiseases字头的缩写。-10代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。,.,4,二、ICD-10编码结构,ICD-10是用英文26个字母进行编码的。除字母U空白外，其余25个字母均被应用。字母U空白，用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码。ICD-10编码结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。,.,5,三、ICD分类的基本原则,根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24人类免疫缺陷病毒病AIDS根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。,.,6,六、ICD-10疾病诊断命名原则,按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。规范的疾病诊断名称应包括：病因+解剖部位+病理改变+临床表现如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,.,7,一、ICD-10在医院等级评审（评价）方面的应用,卫生部（2011年版）医院等级评审（价）标准中多项指标是用疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）评价医院管理、医疗、信息等项指标。有些疾病和手术项目（包括合理用药）是通过检索ICD-10和ICD-9-CM-3编码进行检查的。,.,1卫生部医院评审标准医疗质量评价,对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。1）急性心肌梗塞ICD-10：I21-I222）充血性心力衰竭ICD-10:I50.03）脑出血和脑梗塞ICD-10:I60-I634）创伤性颅脑损伤ICD-10:S065）消化道出血（无并发症）ICD-10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26）累及身体多个部位的损伤ICD-10:T00-T07,.,7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）8）慢性阻塞性肺疾病ICD-10:J449）糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD-10:E10-E1410）结节性甲状腺肿ICD-10:E0411)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10:K35.0，K35.112)前列腺增生ICD-10:N4013)肾功能衰竭ICD-10:N17-N1914)败血症（成人）ICD-10:A40-A4115)高血压病（成人）ICD-10:I10-I1516)急性胰腺炎ICD-10:K8517)恶性肿瘤术后化疗ICD-10:Z51.10118)恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10:Z51.201、Z51.103,.,2、手术治疗管理评价指标,对住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数（按ICD-9-CM-3编码进行检查）。1)髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.51-552)脊柱相关重点手术ICD-9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7，50、51、59，81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66，60、61-693)胰腺手术ICD9-CM-3：52.0-52.94)食管手术ICD9-CM-3：42.4-85)腹腔镜下胆囊切除术ICD9-CM-3：51.23、246)冠状动脉旁路移植术（CABG）：ICD9-CM-3：36.1,.,7)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：ICD-9-CM-3：36.06,36.078)颅、脑相关重点手术：ICD-9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-49)子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710)剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.9911)阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）12)肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3：55.4-6，60.3-513)血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-74,.,3、手术并发症与病人安全指标,主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.31的患者。主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM编码为999.3或996.62的患者等。,.,4、在合理使用抗菌药监控指标方面,评审细则按抗菌药物临床应用指导原则要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。,.,列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称,如：子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性)半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切除术)剖宫产ICD-9-CM-3:74.1腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。,.,5、医院信息管理方面,评估医院病案管理系统、医疗统计系统软件ICD-10和ICD-9-CM-3编码数据库是否规范。对出院病案是否采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3进行分类编码。有否患者疾病和手术检索系统（检查时一般进行交叉分类）。,.,二、ICD-10与临床路径,在卫生部制定的22个专业112个病种临床路径标准第一诊断标准均按ICD-10和ICD-9-CM-3进行选择的。如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（ICD-10：E10.2-E10.9）等。,.,三、ICD-10与单病种管理,单病种质量指标：第一诊断按ICD-10和ICD-9-CM-3。如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63）髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）,.,四、科研与重点专科,国家重点医学专项课题招标凡科研项目中涉及的疾病，均注明国际疾病分类（ICD-10）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）编码。对联合攻关的课题（多地区、多单位协作）均注明疾病和手术分类编码。保证科学性、可比性、可操作性。申报国家重点专科，开展的项目是按疾病编码填报。,.,五、论文与国际交流,论文方面：在国际刊物上或参加国际会议，投稿时必须注明国际疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3编码，否则退稿。,.,所以，医院各种疾病统计、病种平均住院日、病种平均费用、疾病顺位等的准确性，与医生在出院首页主要诊断的正确选择（第一诊断）非常重要。医院的医疗质量、病种管理、临床路径管理、科研、论文的质量等均与主要诊断的正确选择相关（临床论文85%源于病案统计与分析）。如何正确选择主要诊断（第一诊断），应按国际疾病分类主要疾病的选择原则进行。,.,21,一、主要诊断的选择,定义：患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。,.,22,一、主要诊断的选择,作用：统计分类（形成疾病、手术谱）医疗管理（合理用药、临床路径）流行病学（疾病预防）医疗付费（DRGs）,.,23,二、主要诊断选择的原则,总则（三大原则）：1.对患者健康危害最大2.花费医疗精力最多3.住院时间最长的疾病,.,24,1.对患者健康危害最大例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死I21.0,.,25,2.花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死M87.95,.,26,3.住院时间最长的疾病治疗时间长的疾病例：全身重度烧伤肺炎共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤T29.3,.,27,注意点：三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首,.,28,三、主要诊断选择的细则和方法,1.病因优先：(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。例：高血压性心脏病心律失常应选择：高血压性心脏病I11.9,.,29,(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。,.,30,例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁正后壁心肌梗死应选择：急性下壁正后壁心肌梗死I21.1例2：冠心病不稳定性心绞痛应选择：不稳定性心绞痛I20.0,.,31,(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断例：呼吸循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血应选择：脑出血I61.9,.,32,2.治疗的疾病优先：对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：急性胃肠炎A09.9,.,33,3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,.,34,例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病B22.7,.,35,例2：2型糖尿病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变入住内分泌科应选择：2型糖尿病伴多个并发症E11.7,.,36,4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。,.,37,例1：上消化道出血十二指肠球部溃疡应选择：十二指肠球部溃疡伴出血K26.4例2：肾衰竭高血压性肾病应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭I12.0,.,38,例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。临床诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肺炎舍格伦综合征应选择：重叠综合征M35.1系统性红斑狼疮累及肺M32.1+J99.1*,.,39,例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。临床诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压冠状动脉硬化应选择：复合癌C97M8000/3,.,40,5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。,.,41,例1：脑血管意外糖尿病高血压脑出血应选择：脑出血I61.9,.,42,例2：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全高血压应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2,.,43,6.后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。,.,44,例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫应选择：偏瘫G81.9例2：陈旧性股骨骨折骨折连接不正，入院行手术治疗应选择：股骨骨折连接不正M84.05,.,45,例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症轻度精神发育迟滞应选择：轻度精神发育迟滞F70.9,.,46,7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。,.,47,例1：慢性阑尾炎急性发作应选择：急性阑尾炎K35.9,.,48,例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭应选择：慢性肺心病I27.9,.,49,例3：慢性支气管炎急性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重J44.1,.,50,例4：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0,.,51,8.多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,.,52,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱例：中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱S66.2,.,53,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤应选择：尺骨干开放性骨折S52.21,.,54,(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,.,55,(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤S06.30,.,56,(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血S06.50,.,57,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,.,58,9.妇产科主要诊断的选择：(1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断；例：妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术应选择：妊娠高血压O13,.,59,(2)关于绝育人工、自然流产伴绝育流产分娩伴绝育分娩并发症,.,60,例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术应选择：早期人工流产O04.9例2：孕39周+1，孕2产2轻度妊高症行剖宫产术+输卵管结扎术应选择：轻度妊高症O13,.,61,(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。例：孕38+2周胎儿宫内窘迫产程未开始，行剖宫产术应选择：胎儿宫内窘迫O36.3,.,62,10.恶性肿瘤的主要编码选择细则(1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）例：右下肺叶小细胞癌伴脑转移应选择：右下肺叶小细胞癌C34.3M8041/3,.,63,(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码例：脑转移癌原发肿瘤部位不明，应选择：脑继发性恶性肿瘤C79.3M8000/6,.,64,(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）,.,65,(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗首次就诊按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；,.,66,再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）选择化疗或放疗的情况为主要诊断；化疗或放疗的病人在治疗期间死亡选择肿瘤为主要诊断。,.,67,(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。例：乳腺癌术后鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术应选择：鼻窦息肉J33.8,.,68,例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。临床诊断：胃窦癌应选择：胃窦恶性肿瘤C16.3M8140/3,.,69,例2：该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。临床诊断：胃癌术后应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程Z51.1,.,70,例3：该患者于2010年7月入院继续行OFL方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。临床诊断：胃癌术后骨转移癌应选择：骨继发性恶性肿瘤C79.5M8140/6,.,71,例4：该患者于2010年9月入院行常规检查