医学-急性肾小球肾炎VIP

.,再次相遇是缘分,希望你们在我的课堂有所收获,制作人：张晓丽,滨州医学院护理学院-内儿护理学教研室,.,第五章泌尿系统疾病病人的护理,制作人:张晓丽,.,第四节肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritisAGN)二、急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritisAGN)三、慢性肾小球肾炎(chronicglomerulonephritisCGN),.,目的要求,了解急性肾炎的病因及发病机制、病理熟悉AGN的诊断要点、治疗要点、预后掌握AGN的临床表现、护理诊断及护理措施,.,授课目录,病因,发病机制,临床表现,辅助检查,病例分析,发病情况,护理,治疗要点,诊断要点,疾病概要,.,病例分析1,8岁，男孩。主诉：浮肿、尿少、血尿3天。现病史：3天前晨起双眼睑浮肿，渐及颜面和全身，伴尿少，浓茶色尿，无尿频、尿急、尿痛。轻咳，无发热，无吐泄。2天前发现尿呈洗肉水样。既往史：2周前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。查体：精神可，双眼睑轻度浮肿，咽红，扁桃体大，肾区叩击痛，双下肢紧张性水肿。辅助检查：尿：BLD+，PRO+，红细胞满视野ESR48mm/h，C3，ASO,.,尿沉渣自动分析仪,.,尿液检查,干化学尿分析仪,.,病例分析2,9岁，男孩。主诉：头痛半天，伴抽搐1次。现病史：头痛呈持续性，无发热，无咳喘，无吐泻。伴烦躁不安，进食差。尿色清，尿量偏少。既往史：12天前发热，诊为“化脓性扁桃体炎”。查体：烦躁不安，面部略浮肿，心率120次/分，心音有力，双肺呼吸音稍粗，腹软，双下肢紧张性浮肿，克氏征、布氏征均阴性，双侧巴氏征阳性。,.,病例分析3,王，男孩，10岁，因下行性水肿14天，尿少、头痛6天，全身抽搐3小时急症入院。14天前开始面部水肿，向下蔓延至四肢，近2天尿少，浓茶样。同时感剧烈头痛，眼睛视物不清，入院当日中午突然神志不清，全身抽搐而急诊，病后无发热、咳嗽或端坐呼吸。体查：体温36.8，脉搏72次分，呼吸22次分，血压160112mmHg。急重病容，神清，四肢肌张力增高，并有小抽动，全身皮肤明显非凹陷性水肿，无化脓性病灶，咽红，颈软，两肺未闻啰音，心界不扩大，心音强，心率72次分，律齐，双膝反射灵敏，无病理征。,.,病例分析3,实验室检查：尿常规：茶褐色，比重1.020，pH4.6，蛋白（+），糖（）。镜检：红细胞（/HPF），白细胞（01HPF），颗粒管型（210）HPF。回答问题：1、该患儿高血压的原因是什么？2、为什么抽搐？如何处理？3、该患儿现存的护理问题？,.,一、定义,急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis)，简称急性肾炎，急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害。链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后。,.,二、病因与发病机制、病理类型,常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后机制包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞浸润作用病理毛细血管内增生性肾小球肾炎,.,【病因】,Bacteria:A组溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌Viruses:流行性感冒病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒B4、埃可病毒9Others:真菌、钩端螺旋体、立克次体、疟原虫,.,引起免疫损伤/炎症,肾小球毛细血管变窄或闭塞,肾小球基底膜断裂,免疫反应激活补体产生过敏毒素,尿少水肿高血压循环充血心力衰竭,非凹陷性水肿,GFR,钠水潴留,Pr,渗出到肾小球囊内,全身毛细血管通透性血浆蛋白外渗于间质组织,WBC,RBC,血尿,蛋白尿,管型尿,链球菌Ag,IC,Ab,【发病机制】,.,【病理】,毛细血管内增生性肾小球肾炎IF：IgG,C3粗颗粒，毛细血管壁和/或系膜区沉积LM:弥漫性肾小球增生性病变，以内皮细胞和系膜细胞增生为主EM：上皮下驼峰状电子致密物沉积大体：肾脏体积较正常增大,.,链球菌感染后肾小球肾炎（IF）,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,.,电镜下：内皮细胞肿胀，呈连拱状改变，使内皮孔消失。可见基底膜上皮侧可见“驼峰状”沉积。基膜有局部的裂隙或中断。,.,病理,Masson1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,.,normal,肾小球增大、肿胀,内皮细胞、系膜细胞增生,炎性细胞浸润,【病理】,急性肾炎见中性粒细胞浸润,.,病理,PASM-HE染色400正常,PASM染色100ECPGN,.,三、临床表现,1.儿童多见，男女2.有前驱感染史（于发病前13W，平均10天）3.尿异常血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型4.水肿（下行性）5.高血压占80%，少数高血压脑病、心衰6.肾功能异常（一过性）,.,三、临床表现,典型表现,前驱感染,严重表现,非典型表现,.,前驱感染(Prodromicinfection),秋冬季多为呼吸道感染,潜伏期约1-2周,以咽扁桃体炎常见夏秋季多为皮肤感染,潜伏期约2-4周发病年龄：学龄儿童以5-14岁男孩多见,.,肾小球肾炎前驱感染的表现,.,典型表现(typicalmanifestation）,水肿(edema)少尿(oliguria)血尿(hematuria)高血压(hypertension),.,典型表现-水肿,最早出现和最常见的症状下行性非凹陷性,.,典型表现-少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（anuria）者为少数,年龄正常尿量少尿无尿婴儿400-500200幼儿500-60020030-50学龄前600-800300学龄儿800-1400400成人1500130/90成人140/90,高血压判断,.,严重表现（Seriousmanifestation）,急性心力衰竭(Acuteheartfailure)高血压脑病(HypertensiveEncephalopathy)急性肾功能不全(Acuterenalfailure),.,严重表现-急性心力衰竭,呼吸增快、肝脏肿大、气急、端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音、心率增快，危重者可出现肺水肿。,.,严重表现-高血压脑病,剧烈头痛、恶心、呕吐、复视、或一过性失明，严重者可出现惊厥、昏迷。,.,严重表现-急性肾衰竭,急性肾衰竭,少尿无尿,氮质血症（BUN6.4mmol/LCr62.0mol/L）,代谢性酸中毒,电解质紊乱,肾小球滤过率下降,.,非典型表现(Atypicalmanifestation),无症状病例(Non-symptomcase)肾外症状性肾炎(Extrarenalsymptomcase)具肾病表现的急性肾炎(Nephroticsyndrome),.,四、实验室及其它检查,尿液检查ASO:10-14d开始升高,3-5w高峰,3-6m恢复ESR:显著,代表疾病的活动性,2-3m恢复,增高程度与疾病严重度无关CH50、C3:2W内,6-8W恢复肾功能:GFR,一过性BUN、Cr增加,.,五、诊断要点,起病前13周有链球菌感染史急，血尿、水肿、高血压尿常规：红细胞、尿蛋白、管型补体C3，ASO,.,六、治疗要点,1.一般治疗：卧床、饮食2.治疗感染灶，清除病灶3.对症治疗：利尿剂、透析、降压4.一般不主张用激素和细胞毒药物,.,血钾6.5mmol/L血尿素氮(BUN)28.56mmol/L血肌酐(Cr)530.4umol/L严重水中毒,透析指征：,.,七、常见护理问题、措施及依据,1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。,.,(1)饮食(Diet),水肿、高血压时限盐3g/d氮质血症限蛋白质0.6-0.8g/kg.d一般不限水高糖饮食30kcal/kg.d尿量增加、水肿消退、血压正常正常饮食,低盐、低优质蛋白、少水、高糖饮食,1.体液过多护理措施,.,(2)休息(Rest),发病2周内卧床休息水肿退、血压降、血尿消下床轻微活动3月内避免剧烈活动红细胞少、血沉正常可上学Addis计数正常正常活动循环充血、血压21/14kPa绝对卧床,1.体液过多护理措施,.,(3)观察病情,观察尿液观察药物副作用、监测血压变化并作好记录观察心率、呼吸、脉搏、体温、血压观察有无严重并发症前驱症状每日测体重,1.体液过多护理措施,.,(4)用药护理,低钾血症低钠血症低氯性碱中毒呋塞米硝普钠,1.体液过多护理措施,.,八、其他护理诊断/问题,1.体温过高2.潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭3.活动无耐力4.营养失调低于机体需要量5.焦虑6.知识缺乏,.,九、健康指导,休息与活动预防上呼吸道和皮肤感染自我