心律失常的中西医药物治疗进展.ppt

心律失常的中西医药物治疗进展，一是现代医学研究、心律失常药物治疗现状心律失常的处理原则常常是抗心律失常药物合理应用室性心律失常的处理心房颤动心房颤动的处理、心律失常药物治疗现状心律失常的治疗通过漫长的探索途径改变了非药物的治疗方法。 迅速开发抗心律失常药物困难，缓慢心律失常的处理仍然在心律失常的急性处理中，药物治疗占有重要地位。 心律失常的处理原则，必须考虑的问题： 是哪个心律失常？ 伴有心脏病吗？有心肌缺血或心功能衰竭吗？有诱发因素吗？ 处理原则： 基础疾病，处理基础状况和诱发因素证据相应的指南，结合具体患者情况处理心律失常不仅仅是心律失常本身！ 什么？ 急诊处理原则、心律失常中止：改善血流动力学状态的原发病和诱因治疗、长期处理原则、原发病和诱因治疗重点从长期预后的角度处理：依据循证医学证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件在内无所作为，常用抗心律失常药物的合理应用、 除阻滞剂外，目前所有抗心律失常药物对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效除了未经随机临床试验验证的阻滞剂外，抗心律失常药物不是治疗室性心律失常和预防SCD (心源性猝死)的主要治疗方法。 受体阻滞剂可有效减少心室性起搏器、抑制心室性心律失常的SCD的安全，是有效治疗抗心律失常药物的基础，也是抗心律失常药物、 氨碘酮： 氨碘酮长期生存的优势和争议 meta (atma )分析表明，氨碘酮对陈旧心肌梗死和缺血性扩张性心肌病致左室功能衰竭患者心源性猝死可长期应用氨碘酮带来复杂的药物相互作用，肺、肝利多卡因、室性抗心律失常在心脏骤停中与心肌缺血相关的室性心律失常可能有效，短期和长期利多卡因的治疗效果是利多卡因无效时使用氨基碘酮， 室性心律失常的分类是心脏基础分类不合并器质性心脏病合并器质性心脏病，预后分类良性：无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般室性步伐较快。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性心动过速或无症状的短阵室性心动过速。 恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或室颤。室速分类，根据临床症状分类血液动力学稳定血液动力学不稳定，根据心电图分类非持续性室速(单形性，多形性)持续性室速(单形性，多形性)束支折返性心动过速双向室速前端扭转型室速颤动， 室性心律失常危险阶层和无处理器质性心脏病的室早和有室速性心脏病的室早和非持续性室速性心脏病的持续室速和室颤，无器质性心脏病的室性早搏，首先让患者明确早搏的良性本质，消除各种忧虑，进行心理治疗， 从预后的观点出发，抗心律失常药物的治疗不支持症状明显暂时不能忍受的人，受体阻滞剂在短时间内选择适用抗心律失常药物的Ib类(如美西律)和Ic类(如孕酮)缓解症状，使用者不应该选择Ia类和III类药物， 尽量多次步调和心脏病的方法，不要评价所谓的“疗效”发作的心室速度，有器质性心脏病的室性早博，治疗基础心脏病是加快步调的原因，有无心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系的过度兴奋，肾素-血管紧张素系的活化，电解质紊乱等猝死受体阻滞剂和转移酶抑制剂已被证明具有疗效，一般不得使用I种抗心律失常药物。 早博多或多种复杂心室早，可使用类药物，对具有器质性心脏病非持续性心室速度的器质性心脏病患者的非持续性心室速度很可能是恶性心室性心律失常的前兆，认真评价预后， 应积极寻找可能存在的诱因心电图技术和测量方法的室晚电位心腔内电生理检查是评估预后的方法之一，有器质性心脏病的非持续室速， 可诱发持续室速或心肌梗死后EF明显降低：安装ICD的无条件安装者以持续室速进行药物治疗但未诱发持续室速：药物治疗、心脏病非持续室速药物治疗：器质性心脏病治疗如心力衰竭、电解质紊乱、 治疗洋地黄中毒等诱因使用阻滞剂是有助于改善症状和预后的非经典抗心律失常药物-ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂对上述治疗措施效果差，心室速发频繁，症状明显者可以持续性心室速使用抗心律失常药物， 可以预防或减少发作，使持续性单形心室性心动过速持续的建议： I类宽QRS心动过速不明显，根据VT使持续性单形VT伴有血流动力学异常时，建议在镇静下给予直流复律，给予持续性单形心室性心动过速， 建议：a类稳定的持续单形性VT患者首先可静脉注射普鲁卡因(或在欧洲某些国家使用缓脉灵)(证据水平： b )血液力学不稳定的持续单形性VT患者电复苏效果差，或者服用普鲁卡因或其他药物后复发时，电复苏或者给予抗心律失常药物后反复发作的持续性单形性VT，有可能通过静脉导管终止起搏(证据水平： c )，持续性单形性室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊治和心源性猝死的预防指南提案： IIb类稳定的持续性单位特别是关于急性心肌缺血和梗塞，首先给予导力静脉的III类原因不明的QRS波频脉，特别是有功能衰竭病史的患者，应避免钙通道阻滞剂，如维拉帕米和噻唑，多形性室性心动过速，I类持续的多形性VT在伴有血液动力学异常的适当镇静下直流复律(证据级： b 推荐给予复发的多形性VT，静脉注射阻断剂是有效的，特别是疑似心肌缺血时(证据级： b )排除复发的多形性VT，排除先天性或获得性LQTS引起的复极异常时，静脉注射负荷量氨碘酮是有效的(证据级： c )多形性VT患者， 在不能排除心肌缺血的情况下应考虑急诊冠脉造影和血运重建(证据水平： c )建议：b类多形性VT，特别是与急性心肌缺血和梗死相关的患者为静脉利多卡因(证据水平： c )，尖端扭转性室速，Tdp患者为诱发此心律失常的药物(常见组胺类) 建议全部禁用，纠正电解质紊乱的Tdp与心脏阻滞和有症状的心动过速有关时，建议紧急和长期起搏治疗的LQTS患者，在Tdp发作时可以静脉注射硫酸镁。 对于QT间期正常的患者，对于镁剂无效的反复长间歇依赖Tdp患者，应给予紧急和长期起搏治疗Tdp患者，血钾为4.55.0mmol/L，应补充不间断的室性心动过速、急性心肌缺血引起的反复发作或不间断的VT，应补充氨碘酮随后给予阻滞剂，应给予血运重建反复发作或无休止的单形性VT的静脉对氨碘酮和消融治疗有效，与急性冠脉综合征相关的心律失常、积极的血运重建和阻滞剂的应用在降低VF(ACS发生后48小时内出现)发生率的AMI时使用阻滞剂低镁血症和低钾血症等电解质障碍可能引起VF，AMI后的LVEF40%应积极纠正具有HF表现的患者，在传统治疗中加入醛固酮拮抗剂，可降低SCD的风险37%， 考虑到对心肺复苏中的抗心律失常药应用无心室细动脉搏的心室速，也可以使用(未确定类)应按照心肺复苏程序治疗抗心律失常药的氨基碘利多卡因，氨基碘酮在心肺复苏中应用证据， ARREST研究氨基碘酮使院外心脏骤停患者的住院生存率比安慰剂ALIVEY提高的研究，其他证明氨基碘酮改善院外心脏骤停患者的住院生存率的研究(如SombergJC )证明电转归治疗无效的无休止室速氨基碘酮-不主张常用药物与抗心律失常药物联合应用，避免不良药物相互作用和心律失常促进作用-只有顽固的反复恶性心律失常，联合应用药物和考虑器质性心脏病预防恶性心律失常复发的阻滞剂，心房颤动的流行病学特征和预后、心房颤动的预后：心房颤动与全原因死亡、心力衰竭(HF )和脑卒中危险性增加有关。 特别是女性，心房颤动的治疗原则，AF治疗的目的心率控制纠正血栓栓塞的心律失常，主要是心率控制和节律控制的选择可能不成功，转到另一个方案，不论心率控制和节律控制，抗凝血栓预防心房颤动的治疗原则，药物和非药物治疗的选择在节律控制方面，药物为首选，LA消融为双线治疗。 年轻患者心房颤动症状，持续药物治疗多年。 消融无论使用什么样的方法，抗凝的选择应该评价脑卒中的风险，报道说在心室率控制和节奏控制下节奏控制可以增加运动耐受性，而不是维持窦律。 不清楚是否提高生活质量的老年患者以心室率控制开始是合理的年轻阵发心房颤动可用于节律控制的药物有抗心律失常作用和控制室率作用的导管消融作用于抗心律失常药物的无效患者，心房颤动/心房颤动：可恢复窦律， 最近发生的心房颤动(2448h内)，自我恢复可能超过7天减少的自我恢复方法的电恢复效果最可靠，成功率高，副作用也可以尝试静脉药物的恢复：发作7天以内更有效。 超过7天效果不佳，心房颤动/心房颤动：恢复窦律，刺激伴心房颤动/心房颤动一般应及时电恢复： 心功能正常者：丙酮(iib )、索他洛尔(iib )、普鲁卡因(iib )、阿米达隆(iib )、氟巴胺(full calvamin ) 心功能障碍者为氨碘酮(iib )、心房颤动/心房扑动：次窦律、回窦律药物氨碘酮PAF48h，恢复率不低于IC类药物，血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波、电恢复律不能恢复， 或恢复窦律不长期I类c级推荐的使用方法： 150-300mgiv 20mg/kg/24h静脉滴注600mg/d口服周400mg/d口服23周200mg/d口服维持的有效率为5595 % (Europ.h.j.20043353535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535253525352535252535252535253525352525352535253525352 恢复53535353535353535353535353535353窦律的药物丙酮： 对最近发生的心房颤动有效的对持续性心房颤动、心房颤动、器质性心脏病患者疗效差的作用快：口服26小时， 静脉更快副作用：口服低血压、快速心房颤动、室速、室内传导障碍、心动过速、器质性心脏病、应避免心力衰竭的COPD剂量： 450600mg，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟，二、中医药防治心律失常， 心律失常的中医认识心悸的辨证论证是抗心律失常的中医、中医药研究、心律失常的中医认识，属于中医心悸的范畴：血气和阴阳虚，痰饮瘀阻滞，养成心痛，心脉不调所致。 其病机的关键在于心脉瘀血，心情不好，心无滋养。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。 常见病因：本病由外感六淫邪、内伤七情所致，饮食失节、过度劳累所致。 心悸的辨证论治，心悸有正虚主、邪实主、虚实夹杂、本虚实标实者所在的阳热证、阴寒证所在的气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、淤血的不同。 病机的关键是“淤血抵抗”和“赤字”。 因此，辨证上必须分为瘀阻的虚实因素与病的种类、赤字的种类相关的脏腑。 心悸虚证辨治，1、心虚胆怯：心悸伴失眠，梦多，易醒。 治疗：镇惊定志安神-安神定志丸。 2、心脾两虚：心悸伴头晕、全身乏力、食欲不振、失眠。 治疗：养心安神-归脾汤。 3、阴虚火旺：心悸伴摇动失眠，舌红少津，阴虚症状。 治疗：滋阴安神黄连阿胶汤。 知柏地黄丸。 青春阴虚用灸甘草汤。 心悸虚证辨证论治，4、心阳不振：心悸、胸闷、面色苍白、畏寒、舌淡苔白。温阳安神治疗桂甘龙牡丹汤。 5、饮水凌心：心悸、气短、浮肿、畏寒。 治疗：激发心阳、汽化利水-苓桂术甘汤。