城镇非职工居民医疗保险暂行办法实施细则.doc

铜陵市城镇非职工居民医疗保险暂行办法实施细则根据铜陵市城镇非职工居民医疗保险暂行办法，制定本实施细则。 一、参保登记 1、根据铜陵市城镇非职工居民医疗保险暂行办法，在校学生的参保登记手续由学籍所在学校代为办理。其他居民的参保登记手续由户籍所在社区代为办理。 2、在校学生（具有本市学籍），每年9月1日起在所在学校，办理参保手续，学校组织填写铜陵市城镇非职工居民医疗保险参保花名册（在校学生），将花名册报送至市社会保险征缴稽核中心审核后，领取铜陵市城镇非职工居民医疗保险证并发放给每个参保学生。 3、具有本市（含县）户籍的农业户口在校学生，已参加了农村新型合作医疗的，如要求参加本保险，应先退出原农村新型合作医疗，再在所在学校办理参保手续。 4、在校学生在高中或中专（技校）毕业时，年满18周岁的应退出城镇非职工居民医疗保险，毕业后未满18周岁的可持医疗保险证到户籍所在社区继续参加城镇非职工居民医疗保险。 5、在校学生在市内转校的，应持医疗保险证在新转入学校续接缴费。在校学生转校至外地市中小学校的，如仍具有本市户籍，可按18周岁以下居民相应政策在本市继续参保。 6、对未参加城镇职工医疗保险或未达到城镇职工医疗保险最低缴费年限的企业退休人员，男年满60周岁女满55周岁以上的，也可参加本保险。 7、除在校学生外的其他居民，持户口簿、身份证并提供复印件，在户籍所在社区办理参保登记手续；社区按参保人员类别分别填写铜陵市城镇非职工居民医疗保险参保花名册（表26），参保人或代办参保手续的代办人签名确认，社区将花名册报市社会保险征缴稽核中心审核后，领取铜陵市城镇非职工居民医疗保险证并发放给每个参保人员。男60周岁女55周岁以上的低保居民办理参保手续时，需另附低保证原件并提供复印件，重度残疾人需附残疾证原件并提供复印件。代办参保手续的需出示本人身份证件。初生婴儿可凭医学出生证明由本人父母或亲属办理参保手续。 8、重度残疾人如参加本保险，应先由市重度残疾人确认组织进行认定，属重度残疾的，按铜陵市城镇非职工居民医疗保险暂行办法关于重度残疾人的相关规定参保缴费。 9、在元月至12月份达到70周岁及以上的城镇居民，当年不需缴费。 二、缴费 1、市财政部门在市人民银行开设城镇非职工居民医疗保险基金征收专户和城镇非职工居民医疗保险基金财政专户，各代办机构将征收的保险费直接或集中缴纳至征收专户。市劳动保障部门开设城镇非职工居民医疗保险基金支出专户。城镇非职工居民医疗保险基金实行专款专用，任何部门和个人不得将基金挪作它用。 2、在校学生于每年9月1日至10月31日在所在学校一次性缴纳当年9月1日至次年8月31日的保险费。 3、参保的其他居民，在户籍所在社区缴费，每年9月1日至10月31日一次性缴纳次年的保险费。2007年3月底之前缴纳当年的保险费。 4、市社会保险征缴稽核中心暂设城镇非职工居民医疗保险征收户，学校、社区当日所收款应存入银行并及时交至征收户，不得将所收保险费截留或挪作它用。 5、市社会保险征缴稽核中心负责从财政部门领取城镇非职工居民医疗保险费票据，并发放至各代办机构。社区、学校在收取保险费时，应向参保缴费人开据发票。 6、社区、学校代收保险费后，应填写铜陵市城镇非职工居民医疗保险缴费情况汇总表，并在各缴费年度缴费结束后将参保登记花名册、缴费情况汇总表、票据存根报至市社会保险征缴稽核中心。 7、市社会保险征缴稽核中心及时核对各学校、社区报来的参保花名册、缴费汇总表，与银行对帐单核对无误后，建立个人缴费记录，实行计算机管理并逐步实现信息网络化管理。 8、各区政府负责组织所属街道社区开展城镇非职工居民医疗保险各项代办业务，为社区办理城镇非职工居民医疗保险业务提供必要的工作条件，并加强管理力度。各社区、区属学校填写的参保登记花名册和缴费情况汇总表，需经过区政府审核。市社会保险征缴稽核中心在每年个人缴费工作结束后及时核算市、区两级财政补助额，所填制的城镇非职工居民医疗保险财政补助核算表，需由各区政府审核并签署意见。 9、市、区财政补助资金应在每年第一季度，由开设的城镇非职工居民医疗保险基金财政专户一次性同时划拔至市劳动保障部门开设的城镇非职工居民医疗保险基金支出专户。 三、就医和费用结算 1、参保人员患病应在定点医疗机构诊治，除急诊外，参保人员在非定点的医疗机构发生费用一律自理。城镇非职工居民医疗保险定点医疗机构范围与城镇职工医疗保险定点医疗机构一致，具备定点资格的医疗机构，应及时向市医疗和工伤保险中心申请签订城镇非职工居民医疗保险定点服务协议。 2、参保人员患病需住院治疗时，须持本人医疗保险证、保险缴费凭证、定点医疗机构住院通知单到市医疗和工伤保险中心备案。因急症抢救住院的，应当在入院后3日内到市医疗和工伤保险中心补办备案手续。 在校学生发生无责任人的意外伤害事故门诊治疗时，需到市医疗和工伤保险中心备案，急诊抢救的在3日内备案。 参保人员因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析治疗、组织器官移植手术后抗排斥及免疫抑制剂需门诊治疗时，需凭医院诊断证明到市医疗和工伤保险中心办理备案手续。 3、定点医疗机构在参保人员患病住院时，应严格审核验证参保人员的医疗保险证、身份证、就医申请表等证件资料，防止冒名顶替参保人员住院的现象发生。 4、参保人员因病需转外地治疗的，须经市三级以上定点医疗机构提出，并报市医疗和工伤保险中心审批备案。转诊转院实行分级医疗和逐级转院制度，先市内、后市外，先省内、后省外。 5、本保险启动之初参保人员住院先由本人垫付现金，待治疗终结后，凭医疗保险证、医疗病历、诊断证明、费用明细清单、有效票据由社区或学校统一汇总，集中到市医疗和工伤保险中心结算费用。 待建立城镇居民医疗保险计算机信息系统，实现医疗保险经办机构与定点医疗机构联网结算后，参保人员住院，定点医疗机构视其病种情况收取押金，患者出院时，凭本人医疗保险证进行费用结算，其中个人支付部分由参保人用现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市医疗和工伤保险中心与定点医疗机构进行结算。 6、异地居住的参保人员，需到市医疗和工伤保险中心办理异地居住手续。因病在异地住院的，必须在指定的当地医疗保险定点医疗机构就医，并于入院一周内，通知市医疗和工伤保险中心备案。 7、异地居住或转诊转院人员在外地住院治疗终结后，凭医院病历、诊断证明、费用明细清单、有效票据到市医疗和工伤保险中心结算费用。 8、参保人员患规定病种，应将本人申请、医疗保险证、有关病历、诊断证明等原始材料报送市医疗和工伤保险中心审核，由市劳动保障局组织专家确定，待资格确认后，在指定的定点医疗机构进行门诊治疗。 参保人员患规定病种并取得资格确认后，于次年初将上年门诊费用交由社区统一汇总后报市医疗和工伤保险中心按规定结算。 四、监督考核 1、市劳动保障局每年对社区、学校进行城镇非职工居民医疗保险专项考核，市社会保险征缴稽核中心年初制定考核目标，向各社区、学校下达目标任务，年终对参保率、服务质量等进行考核，考核结果与社区、学校的代办工作经费补助挂钩。代办工作经费补助标准暂按每办理一个参保缴费人员给予3元定额补助执行，待上级有新的规定时再按新规定执行。 学校、社区作为城镇非职工居民医疗保险代办机构，要广泛宣传政策，积极主动地动员参保对象参保缴费。2007年启动时，各学校的参保率要不低于90%，各社区的参保率要不低于70%。2008年要实现全覆盖。 2、市医疗和工伤保险中心要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费结算办法、支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。 3、定点医疗机构应当增强服务功能，提高服务质量，满足城镇居民防病治病需要，并建立健全各种诊疗规范和管理制度，严格管理、积极配合，因病施治，合理治疗，并协助劳动保障部门做好非职工居民医疗保险检查监督工作。 4、参保人员必须自觉遵守医疗保险管理各项规定，不得弄虚作假，不得将本人的医疗保险证转借他人就医，对虚报费用或超标准费用，一经查实，除追回违规报销的费用外，停止参保人当年享受待遇资格，触犯法律的，移交司法机关处理。 5、城镇非职工居民医疗保险经办机构应及时为每个参保人员建立缴费记录，并提供查询服务。定期公布城镇非职工居民医疗保险基金收支情况、医疗费用支付标准、参保人员医疗费发生及报销数额等情况，保障参保人的知情和监督权利，接受社会监督。 6、城镇非职工居民医疗保险经办机构、代办机构工作