急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎 外二科 彭小花,目录,一、介绍急性弥漫性腹膜炎的相关知识二、业务查房,查房目标,一、了解急性弥漫性腹膜炎的解剖分类二、熟悉急性弥漫性腹膜炎的临床表现三、掌握急性弥漫性腹膜炎的围手术期 的护理,相关知识,一、概述急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。,相关知识,二、解剖腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。,相关知识,相关知识,三、腹膜的生理功能润滑作用防御作用吸收作用渗出与修复作用,相关知识,四、病因及分类1、按发病机制可分为原发性腹膜炎 病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎继发性腹膜炎是临床上最常见的急性腹膜炎，继发于腹腔内的脏器穿孔，脏器的损伤破裂，炎症和手术污染,相关知识,2、按腹腔内感染范围分弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎3、按炎症性质分化学性腹膜炎细菌性腹膜炎,腹膜炎形成后之转归,一般年青体壮者，抗病能力强，腹膜病变自行修复而痊愈如果感染局限为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠袢间脓肿则需切开引流治疗年老体弱，病变严重，治疗不适当不及时则感染可迅速扩散而形成弥漫性腹膜炎，形成麻痹性肠梗阻由于腹膜吸收了大量毒素以致发生中毒性休克可导致多脏器衰竭（MSOF）,临床表现,两大主要症状:腹痛恶心呕吐。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身中毒症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。,腹部体征,视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊:腹膜刺激征：压痛、 反跳痛、肌紧张为最重要的体征。叩诊:移动性浊音（有多量液体）听诊:肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）,辅助检查,X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体（表明为胃肠穿孔）。B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC N 或有中毒颗粒。,治疗,治疗原则上是积极消除引起腹膜炎之病因，并彻底清洗吸尽腹腔内存在之脓液和渗出液，或促使渗出液尽快吸收、局限。急性腹膜炎的治疗可分为非手术治疗和手术治疗两种。,业务查房,主查人：彭小花参加人员：全科护理人员日期：2016年5月24日地点：医生办公室查房病人：21床黄某某,病史介绍,姓名：黄某某 床号：21床性别：女 年龄：92岁 入院时间：2016年05月14日18:00入院评估：体温：37.1 脉搏：116次/分 心率：125次/分 呼吸：34 次/分 血压：181/86mmHg神志：清楚瞳孔：双瞳孔等大等圆，直径2.5mm入院时感腹部疼痛不适，精神差，未进食，夜寐欠安，未解大便，尿少，舌淡红，苔薄白，脉弦。,病史介绍,腹平坦，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，未扪及明显包块，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。,病史介绍,1、主诉：腹部疼痛4天2、现病史：4天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，开始以右上腹持续性胀痛为主，可向右肩部放射。有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非咖啡色物，外院治疗后仍腹痛。3、既往史：高血压病、风湿性关节炎,诊断,中医：胆石病 肝胆湿热证西医：1、急性弥漫性腹膜炎 2、慢性结石性胆囊炎急性发作 坏疽性胆囊炎 3、原发性高血压 4、心率失常 房颤 5、风湿病 6、肺部感染,辅助检查,血常规：5月14日白细胞9.54 ，血红蛋白102g/L, 5月20日白细胞29.46， 5月22日白细胞19.63 ,血红蛋白84g/L血生化：5月14日谷氨酰转肽酶101u/L,白蛋白28g/L, 尿素氮14.03mmoL/L脑钠肽3929pg/ml, 5月19日谷氨酰转肽酶118u/L,白蛋白29.9g/L, 尿素氮20.88mmoL/L脑钠肽25000pg/ml,钠 147.3mmol/L 5月22日白蛋白29.1g/L,脑钠肽5855pg/ml,钠 149.3mmol/L心电图：快速房颤B超：外院胆囊结石胆囊炎，腹腔积液，右侧胸腔少量积液CT：1、胆囊结石胆囊炎 2、腹腔、胸腔积液,住院经过,入院后医嘱给予一级护理，禁食，病危，吸氧，心电监测，胃肠减压，留置导尿，加急抽血、床旁心电图，输液，腹腔穿刺术，完善相关检查，积极做好各项术前准备。患者于2016年5月14日21:30在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔内有大量胆汁样液体约1500ml,胆囊水肿严重，已坏疽并穿孔，胆囊穿孔部位在壶腹部，术毕麻醉清醒后，于5月15日00：00转ICU继续治疗。,住院经过,术后诊断：1、急性坏疽性胆囊炎并穿孔 2、急性弥漫性胆汁性腹膜炎2016年5月17日术后第3天因病情平稳于16:30平车由ICU转入我科，医嘱给予一级护理，病重，流质饮食，上氧，心电监测，抗炎、补液、记24小时尿量、电脑血糖监测Q6h,测中心静脉压Q4h等对症处理，带入尿管、CVC管、盆腔引流管、腹腔引流管。患者神清，精神差，伤口敷料干洁固定，各管道固定通畅。,住院经过,5月18日术后第四天，神清，精神欠佳，食纳差，未诉腹痛，诉气促、无明显咳嗽、咳痰，腹腔及盆腔引流管固定通畅，各引流出少许黄色液体,导尿管引流出黄色尿液，肠鸣音4次/分，解墨绿色大便4次。5月19日诉腹痛，盆腔引流管处敷料被淡黄色液体渗湿，19:00T38.3。5月20日白细胞高，给予拔除腹腔引流管。5月22日盆腔引流管周边见液体渗出，引流管内无液体引出，患者血象下降，给予拔除盆腔引流管。,住院经过,患者今为术后10天，测T 36.8 ，P 106次/分，HR124次/分，R21次/分，BP140 /76 mmHg，神志清，精神一般，呼吸平稳，食纳可，夜寐欠安，留置导尿，解黄色稀便3次，舌淡红，苔薄白，脉弦，伤口敷料干洁固定，CVC管固定通畅。,护理诊断,1、低效型呼吸形态：与肺部感染有关2、舒适度的改变：与长期卧床有关3、有组织完整性受损的危险：与留置引 引流管、 腹泻、 卧床有关4、有感染的危险：与留置引流管、CVC 管有关5、活动无耐力：与手术创伤、禁食、引流管 有关6、营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗、摄入不足 有关7、焦虑：与病情严重、躯体不适、担心预后等有关,术前护理,心理支持对症施护减轻不适密观病情输液给药,术后护理,一、体位绝对卧床，在病情稳定情况下，一般腹部有炎症病人，均应取半卧位，使病人上身与床沿成3040角，膝下及足底部以软枕垫档，防止下滑。这样能避免炎性渗出液聚积腹下，而使炎性渗出液流至膀胱直肠窝，因盆腔腹膜吸收能力差，可减轻中毒现象。,术后护理,二、观察生命体征 24小时内密切注意生命体征的改变，观察切口渗血、渗液情况和引流液的量、颜色、性状，尤其是腹痛腹胀情况,有无膈下或盆腔脓肿的表现，发现异常及时报告，对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。,术后护理,三、管道护理： 1、腹腔引流管及盆腔引流管，应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压引流管，要注意引流液的颜色、性状、量、避免脱出、扭曲及折叠，避免过度牵拉，导致管道被拔出，按无菌操作原则进行，及时更换引流袋，做好引流液的培养，每日记录引流量，引流袋每日消毒更换，观察敷料情况，如有渗湿，及时更换。,术后护理,2、尿管应固定通畅，引流出黄色尿液，每周更换两次引流袋，做好会阴抹洗。3、CVC管固定通畅，应每班生理盐水或肝素钠冲管，防堵管，观察敷料情况，做好深静脉置管的护理。,术后护理,4、氧管：指导患者及家属正确使用吸氧装置，告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。告知病人和家属用氧安全，要做到“防火、防热、防油、防震”。在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁。,术后护理,四、用药护理： 每天一般输液量要有计划地按时按量完成，避免引起水、电解质失衡和代谢紊乱。低蛋白血征给予白蛋白输入，给予硝酸甘油泵入，输液泵输液，注意输液速度，监测血压，防止心衰，给予脂肪乳输入，应用生理盐水冲管。,术后护理,五、基础护理1、保持病房安静整洁，温湿度适宜；避免噪音、强光等一切不良刺激，上床栏防坠床。2、保持呼吸道通畅，按时翻身、拍背，给予雾化吸入，穴位贴敷取穴肺俞、膏肓、定喘、天突等，保持皮肤清洁干燥，每日给予温水擦拭全身1-2次，避免压疮。3、每日给予金银花煎煮后做口腔护理。4、患者腹泻，观察排便次数、量、质及里急后重感。,术后护理,5、保持会阴及肛周皮肤清洁干燥，使用便器时动作轻缓，避免拖、拉，以免擦伤患者的皮肤，每次便后将会阴部及肛周擦洗抹干。遵医嘱给予艾条灸，取穴神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里等，也可给予穴位按摩，取穴肾俞、八髎穴、足三里、天枢等。,术后护理,六、饮食护理 进食清淡宜消化的流质食物如鱼汤、米汤、匀浆膳、蔬菜汤、冬瓜汤、果汁等，忌食肥甘厚腻之品如肥肉、油炸食物。七、情志护理1、关心尊重患者，多与患者沟通，了解其心理状态，及时予以心理疏导。,术后护理,2、鼓励家属多陪伴患者，亲朋好友多探视，多给予情感支持。3、介绍疾病知识和治疗成功的经验，提高认识，增强治疗的信息。,健康宣教,（1）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少