中医院评审资料

金乡县中医院手术分级管理、审批、授权管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗纠纷和事故的发生，加强医院和医师的手术管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例和医疗事故处理条例，按照医院分级管理和基本现代化医院的建设的要求，结合本院实际情况参照有关资料，特制定本规定。一、医师分级（限指临床）（一）见习医师：医学院校毕业后尚未取得执业医师资格者（二）住院医师：（取得执业医师资格者）1.低年资住院医师：取得执业医师资格一年内的应届硕士，取得执业医师资格二年内的应届学士，取得执业医师资格三年内的大学专科毕业者;2.高年资住院医师：应届硕士取得执业医师资格1年以上，大学本科取得执业医师资格2年以上，大学专科毕业取得执业医师资格3年以上者。 （三）主治医师：（取得主治医师任职资格者）1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内者；2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。（四）副主任医师：(取得副主任医师任职资格或我院低职高聘的副主任医师)1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者；2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。（五）主任医师：（取得主任医师任职资格者）二、参加手术范围1.住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。2.高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。3.主治医师：可主持II类手术。4.高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。5.副主任医师、科主任、我院低职高聘的副主任医师：可主持III类手术或特殊手术。6.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。由于医院条件限制，我院不能单独开展类手术。三、手术分级审批、授权手术批准权限指决定对病人的手术治疗方式，参加手术的人员及具体分工。1.类、类手术由主治医师审批及授权（主治医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审批）；2.类手术及特类手术由科主任或我院低职高聘的副主任医师审批及授权；3.毁损性手术、重大特类手术、新开展的手术，应由科主任签署意见并报医务科审批；4.对重大特类、新开展、毁损性手术必须进行术前讨论并有相关记录（急诊手术除外），术前讨论记录入术前讨论记录本年终归档，整理一份存于病历中。5.特殊手术凡属下列之一的视为特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术；（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等；（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行。（5）可能导致毁容或致残的手术。以上5种手术，必须向医务科备案。6.急诊手术原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时,可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向报上级医师报告、审批,需要时可逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下,在上级医生暂时不能到场主持手术期间,任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下,有权,也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术,不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时,应立即口头上报请示。7. 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重大手术审批单上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批同意后方可实施。四、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。五、行政管理办法1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，带组医师或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。5.各级医师要严格执行“手术范围”，对经认定的一年内连续发生两起以上类似手术相关失误者，降一级参加手术，直至取消手术资格；重新申请手术级别，须经医院考核并裁定。6.若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与其职称、职级不符的手术，需邀请上级医院协助手术者电话报请医务科或行政总值班批准后方能进行，术后3天内补办书面手续。7.新开展手术的审批程序：参照金乡县中医院医疗技术准入制度执行。8.超范围医师手术的审批程序：开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核。对业务能力强，能开展高难度手术，因职称原因手术权限受限的医师，经过本人申请，科室同意，经医务科考核，报医疗质量管理委员会、学术委员会审核，经院长办公会议讨论、批准并在医务科备案后准予超权限手术。申请超范围的手术权限，必须满足以下条件。（1）取得该级职称满三年。（2）必须在上级医生的指导下主刀完成该类手术10例。（3）普通医生申请由科室讨论通过，科主任签字，上报医务科。（4）科主任申请由医务科审核，质量委员会、学术委员会讨论，院长办公会议通过。（5）医务科保留申请表，申请医生保留复印件。（6）医务科负责将每名医生的手术资格记入技术管理档案内。（7）手术资格情况将作为职称聘用的参考依据。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。附件1 金乡县中医院手术分级目录外科类（一级）手术： 1、阑尾切除术； 2、疝修补术； 3、体表肿瘤异物摘除术； 4、痔疮切除、肛门旁脓肿切开引流； 5、体表脓肿切开引流术； 6、清创缝合术； 7、静脉切开术； 8、胃十二指肠溃疡修补术；，9胆囊造口术； 10、胸壁伤口清创缝合术； 11、胸腔穿刺术； 12、胸腔闭式引流术； 13、各科轻度头皮外伤清创术； 14、头皮及颅骨肿瘤切除术；15、单纯包皮环切及外伤缝合； 16、膀胱穿刺造瘘术；17、睾丸鞘膜翻转术； 18、睾丸附睾切除术； 19、尿道扩张术；20、输精管结扎术；21、静脉曲张高位切扎术； 22、甲状腺腺瘤或囊肿切除； 23、甲状腺部分切除；24、颈部肿块切除活检。 类（二级）手术：1、异物切除术；2、胃肠造瘘术、吻合术； 3、胃肠穿孔修补术4、大隐静脉结扎术及剔除术； 5、单纯胆切除术； 6、单纯乳房肿块切除术；7、复杂痔、肛瘘手术；8、胸壁软组织良性瘤切除术； 9、各种复杂头皮外伤清创术； 10、各种头皮肿瘤切除术； 11、各种外伤骨疣切除术； 12、交通性鞘膜积液高位结扎术；13、睾丸下降固定术；类（三级）手术： 1、复杂环状痔切除术；2、复杂高位肛痔切除术；骨科 类（一级）手术： 1、关节脱位手法复位； 2、关节腔切开引流术； 3、骨牵引； 4、常见骨折手法复位术； 5、植皮术； 6、筋膜间隙综合症切开减压术； 7、截肢术。类（二级）手术：1、腱鞘囊肿切除术；2、拇指外翻矫形术；3、四肢闭合性骨折复位固定术；4、四肢骨折切开复位钢板内固定术； 5、低毒性骨脓肿病灶清除术；6、截肢术7、关节融合术； 8、三翼钉固定、拔钉术；9、骨疣切除术； 10、腘窝囊肿切除术；11、急慢性骨髓类病灶清除术； 12、关节脱位的复位内固定。三级手术：1、腰椎间盘脱出髓核摘除术； 2、四肢骨折交锁髓内针固定术。妇科 类（一级）手术： 1、异位妊娠手术； 2、后穹窿穿刺、切开术； 3、巴氏腺类肿切开术； 4、诊断性刮宫术； 5、输卵管通液术； 6、宫颈炎的各种物理治疗； 7、会阴侧切缝合术； 8、二度以下会阴裂伤缝合术； 9、处女膜切开术： 10、前庭腺脓肿切开引流术； 11、臀位牵引术； 12、人工剥离胎盘术； 13、抬头吸引术； 14、上环、取环、人流术、药流； 15、宫颈活检、扩宫和刮宫术。 类（二级）手术： 1、子宫全切术； 2、子宫肌瘤剜除术； 3、古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术； 4、宫外孕手术； 5、二度会阴裂伤缝合术； 6、有异常的人流、取环术； 7、附件切除术； 8、前庭大腺囊肿手术； 9、无痛人流；10、异常驻环位的取环术； 11、无痛引流术； 12、产钳术。 类（三级）手术： 1、复杂子宫全切术； 2、碎胎术、穿颅术； 3、三度会阴裂伤缝合术；4、子宫内膜异位症的手术； 5、子宫肌瘤剔除术； 6、附件全切术； 7、产生阴道大血肿切开缝合术；8阴道内子宫切除术。附件2 金乡县中医院手术分级目录及授权人员表科别序号 手术名称手术分级授予权限人员外科1阑尾切除术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科2疝修补术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科3体表肿瘤异物摘除术； 一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科4痔疮切除术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科5体表脓肿切开引流术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科6清创缝合术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科7静脉切开术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林崎岐外科8胃十二指肠溃疡修补术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科9胆囊造口术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科10胸壁伤口清创缝合术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科11胸腔闭式引流术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科12胸腔穿刺术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科13各科轻度头皮外伤清创术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科14头皮及颅骨肿瘤切除术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科15单纯包皮环切及外伤缝合一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科16膀胱穿刺造瘘术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科17睾丸鞘膜翻转术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科18睾丸附睾切除术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科19尿道扩张术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科20输精管结扎术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科21静脉曲张高位切扎术一级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科22甲状腺腺瘤或囊肿切除一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科23甲状腺部分切除一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科24颈部肿块切除活检一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科25肛门旁脓肿切开引流术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科26异物切除术；二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科27睾丸下降固定术；二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科28交通性鞘膜积液高位结扎术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科29各种外伤骨疣切除术；二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科30各种头皮肿瘤切除术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科31各种复杂头皮外伤清创术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科32胸壁软组织良性瘤切除术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科33复杂痔、肛瘘手术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科34单纯乳房肿块切除术；二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科35单纯胆切除术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科36大隐静脉结扎术及剔除术；二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科37胃肠穿孔修补术；二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科38胃肠造瘘术、吻合术二级（类）周元龙刘博 温超 沙光锁 王庆外科39复杂环状痔切除术；三级（类）周元龙 温超 沙光锁外科40复杂高位肛痔切除术三级（类）周元龙 温超 沙光锁外科41关节脱位手法复位；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科42截肢术。一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐 外科43筋膜间隙综合症切开减压术；一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科44植皮术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科45常见骨折手法复位术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科46骨牵引一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科47关节腔切开引流术一级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 韩亚宇 张林岐外科48关节脱位的复位内固定。二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科49腱鞘囊肿切除术； 二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科50急慢性骨髓类病灶清除术；二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科51腘窝囊肿切除术；二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科52骨疣切除术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科53三翼钉固定、拔钉术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆 外科54关节融合术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科55截肢术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科56低毒性骨脓肿病灶清除术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科57四肢骨折切开复位钢板内固定术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科58四肢闭合性骨折复位固定术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科59拇指外翻矫形术二级（类）周元龙 刘博 温超 沙光锁 王庆外科60腰椎间盘脱出髓核摘除术； 三级（类）周元龙 温超 沙光锁 外科61四肢骨折交锁髓内针固定术三级（类）周元龙 温超 沙光锁 妇产科11、异位妊娠手术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科2宫颈活检、扩宫和刮宫术。一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科3上环、取环、人流术、药流；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科4、抬头吸引术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科5后穹窿穿刺、切开术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科6巴氏腺类肿切开术一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科7诊断性刮宫术一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科8宫颈炎的各种物理治疗一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科9二度以下会阴裂伤缝合术一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科10人工剥离胎盘术； 一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科11输卵管通液术一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科12会阴侧切缝合术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科13前庭腺脓肿切开引流术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科14臀位牵引术；一级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 戴亚萍妇产科15子宫全切术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科16子宫肌瘤剜除术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科17古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科18宫外孕手术二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科19二度会阴裂伤缝合术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科20有异常的人流术二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科21附件切除术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科22前庭大腺囊肿手术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科23无痛人流；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科24无痛引流术；二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科25产钳术。二级（类）郁志兰 翟秀菊 程艳青 妇产科26复杂子宫全切术； 三级（类）郁志兰妇产科27碎胎术、穿颅术；三级（类）郁志兰妇产科28三度会阴裂伤缝合术三级（类）郁志兰妇产科29子宫内膜异位症的手术；三级（类）郁志兰妇产科30子宫肌瘤剔除术；三级（类）郁志兰妇产科31附件全切术三级（类）郁志兰妇产科32产生阴道大血肿切开缝合术；三级（类）郁志兰妇产科33阴道内子宫切除术三级（类）郁志兰耳鼻喉科1扁桃体切除、挤切术一级（类）李卫国 杨忠慧耳鼻喉科2咽部脓肿切开术一级（类）李卫国 杨忠慧耳鼻喉科3鼻腔、后鼻孔填塞术一级（类）李卫国 杨忠慧耳鼻喉科3上颌窦穿刺术一级（类）李卫国 杨忠慧耳鼻喉科