健康管理健康信息调查表

健康管理健康信息问卷一.基本信息1.姓名和身份证号码2.性别：男性和女性3.出生日期4.民族人口、汉族人口、回族人口、壮族人口等5.婚姻状况，未婚，已婚，离婚，丧偶，其他6.受教育程度、文盲人口、小学人口、初中人口、高中人口和中学人口、大学人口及以上7.职业院校干部、医疗卫生人员、教师、技术人员、金融机构员工工人、农民、失业人员、退休人员、家庭佣工和其他8.通信地址9。联系号码二。当前健康状况1.一般来说，你的健康状况是：很好的嘴，好的嘴和差的嘴2.你在过去一段时间内感到的疲劳程度：口腔没有疲劳；嘴有点疲劳；嘴巴很疲劳3.与去年同期相比，你的体重是：嘴增加基本相同，嘴减少不清楚在过去的一年里，你尝试过减肥吗？嘴巴没有嘴巴是的在过去的六个月里，你量过血压吗？嘴巴还没有量过6.在过去的六个月里，你测量过血脂吗？嘴巴还没有量过7.您是否经常感到颈部、腰部和骨关节疼痛：否是8.有慢性腹泻、便秘和大便异常吗： 否有9.慢性生活方式疾病史口腔高血压、冠心病、糖尿病、血脂异常、中风口腔脂肪肝、口腔肥胖、口腔痛风、下肢动脉闭塞、口腔多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、中风、肥胖症、下肢动脉闭塞性代谢综合征父亲吻嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴妈妈的嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴嘴三。饮食和锻炼1.饮食结构1.1主食和副食的每日比例：口中的主食是口中的主食，口中的每一半主食和副食是副食1.2豆腐和豆制品的摄入量：每日、定期和不定期1.3牛奶和乳制品的摄入量：每日、定期和不定期1.4平均每天吃蔬菜：超过8、2、5-7、2-4和2、21.5平均每天吃水果：2口5，3-4，2口2，不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口3，口2，口1 4公斤，口3-4公斤，口2-3公斤，口2公斤1.9每人每月盐消耗量：8，2，6-7，4-5，2 602.4日常生活中的家务，如拖地和擦窗户：嘴巴通常很小，有时也不小2.5你参加体育锻炼吗？-不-是的2.6如果你参加锻炼，你最常用的锻炼方法是(只选择一种最常用的):散步、跑步、骑自行车、跳舞或打太极拳上下楼梯口球口游泳口其他2.7你平均每周锻炼几次？口2次，口3-4次，口5次2.8每次锻炼的平均时间是多少？口20 21-40 41-60 60四、行为习惯1.吸烟1.1有被动吸烟吗？嘴巴经常，嘴巴偶尔，嘴巴很少，嘴巴从不1.2吸烟或不吸烟：口无嘴口对口抽吸停止了吗1.3每天吸烟的数量：1-5支、6-10支、11-20支或更多1.4年吸烟史：1年1-5年，6-10年和11年以上2.喝酒2.1你经常喝酒吗：如果你没有嘴，你很少有嘴，你已经戒了。2.2主要饮用类型：酒口啤酒口葡萄酒口其他2.3平均每日饮酒量毫升/天3.精神和睡眠状况3.1在过去的一个月里，你是否精力充沛？大多数时候，嘴比嘴长得多，嘴的一小部分不会有这种感觉。3.2在过去的一个月里，你过得充实吗？大多数时候，嘴比嘴长得多，嘴的一小部分不会有这种感觉。3.3你感到沮丧。有什么能让你高兴起来吗？嘴巴没有嘴巴是的3.4睡眠状况：口腔差，口腔差，一般口腔好3.5睡眠时间：口腔 10小时3.6你经常熬夜吗？嘴经常，嘴偶尔，嘴很少，嘴缺席五、体检1.一般检查高度(厘米)重量(千克)腰围(厘米)血压(mmHg)2.实验室检查总胆固醇(毫摩尔/升)甘油三酯(毫摩尔/升)高密度脂蛋白(毫摩尔/升)低密度脂蛋白(毫摩