拔牙术拔牙并发症

第六节 牙拔除术的并发症泰山医学院口腔医学院,拔牙术5,内容复习,1 上颌第三磨牙拔除的适应症2 上颌第三磨牙阻生的位置主要有哪些？3 简述上颌第三磨牙阻生拔除与下颌第三磨牙拔除的区别有哪些？4 简述上颌尖牙阻生的原因5 上颌阻生尖牙的分类有哪些？6 上颌阻生尖牙常见哪一侧阻生？如何定位？7 简述上颌尖牙的拔除步骤8 简述拔牙创愈合的过程,本节内容,掌握拔牙术中的各类并发症的病因、临床表现；掌握拔牙术后反应和并发症的病因、临床表现；掌握干槽症的定义、临床表现熟悉干槽症的各类假说理论了解并发症的相关解剖知识、应急处理；干槽症的临床处理。,一 拔牙术中并发症,认识其不可避免性:是临床医生必须考虑的问题之一，如何与患者交流和沟通手术的风险；如何预防其发生；发生之后的处理；从侧面体现一位医生的从业经验和价值。职业原则要严格遵守：术前检查仔细、全面检查；熟悉术区的解剖；术前交流充分；可以把病情想的复杂一点；想好对策及处理方法；操作中坚持外科治疗原则和无菌原则。心态坦然面对 对自己的能力充分认识到，做到“心知”；充分借助辅助检查，做到“肚明”；对待并发症要“镇静”，积极应对和处理。,（一） 晕厥,突发的、暂时性的意识丧失；一过性的中枢缺血所致。多由恐慌、饥饿、疲劳、疼痛、系统病、体位不良等引起。前驱症状：头晕、恶心、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、脉快而弱、呼吸困难等； 症状：血压急剧下降、心率减慢、短暂意识丧失等。,（一） 晕厥,处理：停止手术、放平体位、头低位、松解衣口、保持呼吸道通畅、芳香氨乙醇或氨水刺激；刺人中；吸氧；补液 预防：详细询问病史、消除情绪、避免空腹手术等,（二 ）牙根折断,原因： 1 钳喙的位置：牙体长轴、牙颈部 2 拔牙钳的选择 3 牙体情况：是否做过充填、是否有龋坏、是否是死髓、是否做过塑化或根充、是否有楔缺等 4 牙根解剖特殊：多根、根过大弯曲、根端肥大等 5 根周的病理变化：致密性骨炎、根的纤维黏连等 6 牙体松解过程用力不适：过大、旋转等。,（二 ）牙根折断,处理：原则尽量拔出；如邻近上颌窦、下颌神经管及创伤比较大时可以缓拔或不拔除。如病人身体条件不允许也可以停止拔牙。预防：掌握各类牙的拔牙技巧；准确检查和分析病人情况；不断的总结经验；熟练掌握各类牙的解剖。,（三 ）软组织损伤,牙龈撕裂 原因： 分离不彻底 牙钳夹住不准确 (3)器械滑脱，用力时机不当 （4）器械选择不当 （5）术中操作不当，使用暴力,（三 ）软组织损伤,后果： 术中、术后出血 视野不清、患者紧张导致大出血而致的休克。 处理及预防： 分离彻底；及时发现，分离后再继续拔牙 撕裂后如有明显出血要缝合 （3）电凝 （4）操作时选用适合器械，分离仔细。,（三） 软组织损伤,包括: 下唇损伤:麻醉状态下患者无知觉；过度牵拉； 软组织刺伤：支点不牢，器械损伤； 行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂使用：骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入 软组织保护不足，如舌体损伤,2 邻近软组织损伤,（三） 软组织损伤,2 邻近软组织损伤临床表现：术后出现出血、疼痛、肿胀、张口困难、感染等处理：小的伤口可不预处理；出血明显的可缝合；抗生素预防感染预防：使用器械时要有稳定的支点；控制拔牙用力；翻瓣时要充分避免过度牵拉。,（四）骨组织损伤,1 牙槽突骨折原因：突然使用暴力致一侧骨板折断。 常见牙位： 上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大 上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连 下颌第三磨牙：舌侧骨板比较薄，易折断,（四）骨组织损伤,1 牙槽骨折断预防及处理： 拔出脱位方向要正确；力量要适中 如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 最好去除；修正锐利的边缘 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 使其愈合,（四）骨组织损伤,2 下颌骨骨折 原因：下颌角部骨折 下8阻生；暴力拔牙原来就存在病理性骨质疏松状态。预防： 仔细分析牙齿的位置；阻力的原因；避免暴力处理 尽早发现；按颌骨骨折处理,（五）口腔上颌窦交通,原因： （1） 解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔； （2）操作因素：取断根时用力不当 （3）根尖周病变导致根尖区骨质变薄或丧失,根尖挠刮时，根尖进入上颌窦,（五）口腔上颌窦交通,后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防： 上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔除。 疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。,（五）口腔上颌窦交通,处理： 小穿孔（2m） 常规处理 抗生素 勿用鼻腔鼓气 中穿孔（26mm） 拉拢缝合；“8”字形缝合 滴鼻剂、鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂,（五）口腔上颌窦交通,大穿孔（7mm） 邻近组织瓣，降低颊侧牙槽骨；转移临近组织关闭穿通口；骨的支持；无张力 术后注意事项（同上）,（六）颞下颌关节脱位,原因： 张口时间长；操作时间长，习惯性脱位 拔牙时的摇动、锤凿防治：左手支持、固定下颌骨 流质饮食；局部热敷,(七)邻牙或对颌牙损伤,邻牙大面积龋坏，修复体-术前解释安放牙钳-长轴一致，钳喙过宽牙挺-邻牙支点脱位力需控制，保护,(七)邻牙或对颌牙损伤,术前仔细检查，尤其是大面积龋坏、做冠修复者选用合适的器械对邻牙损伤的可能性牙齿松动后再做牵引；牵引力要适中；左手的保护,（八）神经损伤,鼻腭神经和颊神经损伤 多发生在翻瓣术时；损伤时可有明显出血颏神经损伤 原因：颏孔周围的手术及器械滑脱；术中的牵引与挤压 症状：颏神经支配区麻木感,（八）神经损伤,颏神经损伤 预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧;舌侧骨板骨折；器械滑脱 症状：术侧舌前2/3麻木,（八）神经损伤,下牙槽神经损伤 原因：90%发生在拔下颌阻生智齿时；由于牙根与下齿槽神经管比较近、比较难拔的牙、深部掏根时、拔牙时使用的暴力。 症状：术后出现下唇及颏部麻木或感觉异常 处理、预后：可给与VitB1和VitB12口服；有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。,（八）神经损伤,下牙槽神经损伤 预防： 术前X线评估 判断牙根与神经管的位置；必要时可做CBCT进一步进行判断。 取断根技术 尽量减少对根尖部的垂直用力；减少盲”拔”治疗：予预防水肿及减压药 地塞米松、地巴唑予促神经恢复药理疗,（九）断根或牙移位,原因 盲目操作，器械顶在断根的断面上；发生断根移位的地方多有解剖上的薄弱点分为以下几种情况： 断根进入上颌窦、鼻底 上颌窦底过低；根尖周的破坏；上颌阻生牙 上颌第三磨牙断根进入颞下间隙 位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。,（九）断根或牙移位,原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。,（九）断根或牙移位, 进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙、咽旁间隙 原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄；解剖异常；用力不当；进入舌侧。 处理：在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出 在骨膜下，手指固定，去除骨板后止血钳钳取 进入间隙内，距离牙槽窝比较远；舌侧翻瓣入路；直接粘膜切开入路；6周后再取预防：避免使用向根方的压力 ；直视下手术；所有器械的刃部进入牙周膜,（十）术中出血,预防 病史了解 出血史 家族史 了解病员药物使用情况“5A药物” 了解可能引起出血的一些全身疾病,（十）术中出血,阿司匹林（Aspirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。,（十）术中出血,预防 实验室检查 把握拔牙适应征术中出血的处理 压迫 结扎,二牙拔除术后反应和并发症,拔牙术后反应是指拔牙术对组织的创伤所引起的疼痛、肿胀，是组织正常的应急反应。 并发症是与手术有直接相关的病症，不加处理可以引发不良后果。肿胀和疼痛是各类并发症的首发和主要症状,拔牙术后出血,原发性出血：拔牙后当日，取出压迫棉卷后， 牙 牙槽窝出血未止，仍有活跃性出血 类型 继发性出血：拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起的出血。,全身因素引起的原发性拔牙后出血 -应以预防为主 处理：局部 检查血凝块、活跃出血点 判断出血原因 全身 出血量、血压、脉搏、心率 会诊 相关科室 辅助检查 血常规 凝血常规,拔牙术后出血,拔牙术后出血,局部因素引起 软组织撕裂 牙槽骨内残留炎性肉芽组织 牙槽内小血管破裂 牙槽骨骨折 血凝块未能有效形成,拔牙术后出血,临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。 处 理： 清除缝合压迫碘仿纱条,拔牙术后出血,继发性拔牙后出血 牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前,拔牙术后出血,处理： 全身性出血在积极处理局部的因素上必须结合全身处理，必要时可以输血、输液。 由于血液溶解在唾液中，患者误认为是出血，引起恐慌、应进行安慰，稳定情绪。 根据不同原因可以采取清理牙槽窝、压迫、缝合、填塞（碘仿纱条或者明胶海绵）。 病人观察30min后离院 血液可以进入相近组织间隙内，引起血肿、瘀斑、肤色改变。应进行解释说明。理疗。,拔牙后感染,原因： 常规拔牙少见 2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3.拔牙亦可引起间隙感染,尤其是有感染的患牙 症状： 慢性感染-创口不适；创口愈合不良；牙龈红肿、疏松、，可有脓性分泌物。X线：牙槽窝底有高密度的碎片影,拔牙后感染,处理： 1.局麻下，彻底清创，去除异物及肉芽组织，冲洗创口，形成新的血凝块。 2.减少损伤 预防：主要预防感染的措施是拔牙后仔细清理拔牙创。,拔牙后反应性疼痛,原因：1 拔牙时对硬组织、软组织的创伤； 损伤代谢产生的产物和应急反应产生的活化物刺激神经末梢 2 拔牙创血凝块的分解和脱落，牙槽骨壁神经末梢暴露受到外界刺激引起 症状：普通拔牙症状不明显；阻生齿拔除术可达81.7% ，主张术后常规应用镇静剂,拔牙后反应性疼痛,处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。 与干槽症的鉴别 当日出现正常，3-5天消失；牙槽窝可以为空虚的，但无恶臭味。预防：保护牙槽窝血凝块；适当的镇静剂；医嘱到位嘱患者勿舔牙槽窝，习惯性吐唾液。,术后肿胀反应,创伤较大时出现，特别是翻瓣术后；颊部明显。与组织渗出物沿外斜线向前渗透有关。具有个体差异性。瓣切口过低以及翻瓣时的创伤；缝合过严。 临床特点：开始1224h；消退35d组织松软有弹性，皮肤可捏起 与炎症鉴别,面颊部肿胀反应,预防： 切口不超过粘龈转折线；缝合不过密 冷敷 加压包扎处理：抗生素预防感染局麻药物、激素局部应用热敷，理疗,（五）术后开口困难,主见于阻生齿拔除术单纯性：颞肌肌腱和翼内肌前部受创伤产生炎症，反射性肌肉痉挛术后感染手术致的关节损伤预防： 手术、翻瓣、去骨注意操作力度和切口大小。,（六）干槽症,Crawford1896年首先提出命名： 干槽症、纤维溶解性牙槽炎。 发生率：国外1030%，国内14.1% 好发牙位：下颌智齿下颌第一磨牙下颌第二磨牙,（六）干槽症,组织病理学表现： 病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。血块丧失，骨壁暴露发生小处坏死，周围骨髓腔轻度急性或亚急性骨髓炎；炎性细胞浸润和血管栓塞。牙槽窝骨壁感染。修复过程同拔牙创愈合。,（六）干槽症,病因感染学说创伤学说解剖因素学说纤维蛋白溶解学说其它因素,（六）干槽症,