非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理

非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理,非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？,围术期心血管危险的评估和处理,围术期心脏危险,美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/ 年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率 1%，40万例/年 心血管死亡率 0.3%，13.3万例/年,手术对心脏的影响,麻醉：抑制心肌收缩： 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压： 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量 ：本可松手术操作： 失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染,手术对心脏的影响,非心脏手术本身的风险评估,高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术， 急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液 丢失量大的手术 心脏危险 5中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术 心脏危险 15低危手术: 内镜检查、表浅组织手术、关节镜手术、 肌腱吻合术、截指（趾）术、内固定取出术、 经皮球囊扩张椎体成形术、拇外翻矫形术、闭 合复位外固定术。 心脏风险 1,围术期心脏事件最基本的诱因是什么？,20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持续缺血易致围术期心梗、死亡,一. 临床评估,ACC/AHA2007非心脏手术术前评估5步骤 五步评估法,一. 临床评估,实行指南分步评估法的有效性 围术期事件率 一年无事件率 93-96年手术病例 11.3% 91.3% 97-00年手术病例 4.5% 98.2% P值 0.05 10METs）、良好（7-10METs）、 中等（4-7METs）和差（10METs）、良好（7-10METs）、 中等（4-7METs）和差（2mg/dl）,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（一）冠心病：已明确冠心病或既往隐匿性冠脉疾病患者，病史和体检的目的要明确： 1.多少心肌处于危险中？ 2.心肌缺血的阈值？ 3.患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的药物治疗？术前检查仅限于可从冠脉重建获益的患者,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,如何正确评估心绞痛患者的围术期风险？严重心绞痛（Canadian分级3-4级）归入ACS运动耐量是最有力的围术期风险预测因素之一，耐量差者（0.1MV/ 3-5个以上导联异常/ 缺血持续1-3min/ 典型心绞痛低危 无缺血发生或高水平运动（7METs或心率130bpm或年龄预测值的85%）诱发缺血表现（无心绞痛）,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（二）高血压高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明显升高1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其是 受体阻滞剂3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。 术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（三）心力衰竭应仔细发现心衰并查明心衰原因心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围术期死亡率15%应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致的低血压满意控制一周后才手术较理想,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（四）瓣膜性心脏病： 应明确杂音的意义和来源严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换或主动脉瓣球囊扩张术二尖瓣狭窄：轻中度-控制心率；重度-术前二尖瓣球囊扩张或开胸修复术主动脉瓣返流：控制容量、减轻心脏后负荷、避免心率过慢重度二尖瓣返流：利尿，正确评估左室功能（LVESVI,LVESd）瓣膜置换术后患者：预防心内膜炎及谨慎抗凝,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,如何谨慎抗凝？术前4天停用，术后尽早应用栓塞高危者应用肝素并在术前6小时停用，术后12小时恢复,二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估,（五）心律失常和传导障碍： 应寻找病因无症状室性心律失常：无需治疗持续性和/或非持续性室速者：应评估心功能及筛查冠心病完全性房室传导阻滞：临时或永久起搏器安装起搏器的患者需明确：起搏器类型患者对抗心动过缓起搏器是否依赖起搏器的程控程序和电池状态,三. 非心脏手术术前评估辅助检查,（一）左室功能评估： LVEF40%患者围术期不良事件多，以下患者宜行左室功能评估：病因不明呼吸困难者目前或既往心衰患者呼吸困难加重或其他临床情况改变，12月内未评估左室功能者 （IIa类建议，C级证据）,三. 非心脏手术术前评估辅助检查,（二）心电图和无创负荷试验低危且无症状者：无需心电图检查冠心病较重的择期非心脏手术患者：术前行无创检查，如平板试验或多巴酚丁胺超声负荷试验（IB）,三. 非心脏手术术前评估辅助检查,择期中高危非心脏手术前无创心脏负荷试验可改善转归加拿大回顾性队列研究：23 991例接受心脏负荷试验的择期中高危手术患者较46120例匹配对照组1年生存率改善（HR=0.92,P=0.03）按改良心脏风险指数（RCRI）亚组分析: 低危患者（0分） HR=1.35 中危患者（1-2分）HR=0.92 高危患者（3-6分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526,四. 非心脏手术的围术期治疗,（一）非心脏手术前冠脉血运重建（CABG或PCI）I类A建议：严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者三支病变的稳定型心绞痛患者，LVEF50%者获益更大二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF1临床危险因素）患者，可使用受体阻滞剂 但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用,四. 非心脏手术的围术期治疗,（四）围术期他汀类药物的治疗I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）IIb建议： 1 个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C） （一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）,（四）围术期他汀类药物治疗 他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。,四. 非心脏手术的围术期治疗,五. 非心脏手术患者围术期的监护,（一）术中术后监测ST段IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行ST段监测,五. 非心脏手术患者围术期的监护,（二）围术期心肌梗死的监测I类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测（C）IIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C）III类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测（C）,降低围术期心脏危险的几个问题,围术期心脏事件的最基本诱因？在什么时候开始应用阻滞剂？高危心肌缺血都需要预防性血运重建？什么时机预防性支架置入最合适？围术期应停用阿司匹林吗？,降低心脏并发症的策略,围术期心脏事件最基本的诱因是什么？20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血-心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡只要是高危人群都可通过干预减少死亡： 受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块,降低心脏并发症的策略,选择什么剂型受体阻滞剂较好？Redelmeier等研究显示围术期应用长效受体阻滞剂比短效获益更多。不同受体阻滞剂对受体的选择性不一，但术中肾上腺素升高时，同时阻断1 、2将失去对a受体的抑制，反而引起血压升高。推荐使用高1选择性的受体阻滞剂，如比索洛尔DECREASE试验：中高危患者应用比索洛尔疗效不亚于预防性血运重建心率控制目标：50-65次/分。,降低心脏并发症的策略,应当在什么时候开始应用受体阻滞剂？MAVS与POBBLE试验分别于术前2h或24h给受体阻滞剂直至术后30天，与对照组比较，术后30d心血管事件发生率未见改善。DECREASE-I于术前7-89d给予比索洛尔，并采用谨慎的滴定疗法，结果显示围术期心梗和心源性死亡率明显降低。首次接受受体阻滞剂可能出现心动过缓和低血压。临时使用受体阻滞剂对手术当天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉诱导的弊大于利。应提前7天启动，使机体有一个基本血药水平来调节受体。用滴定法维持静息心率50-60。术后应继续给药,降低心脏并发症的策略,术后镇痛术后疼痛可引起心动过速，儿茶酚胺增加，导致斑块破裂，缺血事件增加，有效镇痛能降低心血管事件。,降低心脏并发症的策略,高危心肌缺血都需要预防性血运重建吗？术前再血管化治疗可能仅起到一个中等程度的作用来自冠脉手术研究协会（CASS） 1978-1981年最强有力的证据表明，非心脏手术前接受CABG的死亡率0.9%，未接受CABG的死亡率2.4%,但CABG本身死亡率1.4%。在围术期心脏事件较低的情况下，术前血管重建并非最佳策略。当考虑到远期生存率，则再血管化是一经济有效的干预手段，总体可改善预后，尤其当有严重左主干或三支病变时。新指南更重视强化内科诊疗尤其是阻滞剂的应用，不建议稳定型冠心病患者行预防性血运重建,如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值,降低心脏并发症的策略,什么时机预防性支架置入最合适？Raluza 40例大手术术前6周预防性支架置入，4例心梗，11大缺血，8例死亡，所有这些病例均在支架后14天内手术（JACC.2000年）Nilson 207例预防性支架置入，其中168例6周内手术有8例死亡或心梗，39例7-9周后手术者无一事件发生。（JACC.2003年）支架置入与非心脏手术时间差至少2周，最好6周以上，以便支架内皮化和防止支架栓塞的抗血小板治疗过程得以完成。,降低心脏并发症的策略,如何诊断围术期心梗？传统方法诊断难度大： 镇痛药及切口疼痛常掩盖缺血与心梗症状； 主动脉手术或肠缺血可升高CK-MB，使其诊断特异性下降， 术后常有非特异性ST-T段改变， ST段抬高型缺血相对较少 术后即刻及第一天是心梗高发时间。78%事件发生之前或同时，至少出现过一次持续性心肌缺血（30min），大多数不出现Q波，肌钙蛋白T在ST段压低的同时或稍后短时间内升高，中危患者应采集基础心电图，术后即刻及术后2天内心电监护以发现ACS,术后24h及第4天检测肌钙蛋白。,降低心脏并发症的策略,急性心梗后多长时间手术合适？择期手术应在6个月后非急诊亦非择期手术应在4-6周后，根据功能状态或运动耐量而定,围术期应当停用阿司匹林治疗吗？一项随机试验发现阿司匹林能有效阻止高危手术的围术期猝死，但对心梗或死亡无效。另一项试验发现小剂量阿司匹林比大剂量组死亡、心梗和卒中减少。Robless荟萃分析示阿司匹林降低外周动脉疾病患者严重血管事件和血管源性死亡率。Burger等荟萃分析认为，只有在小剂量阿司匹林可能增加死亡风险 ，或者其后果与停用阿司匹林的心血管风险相似的情况下才需停用阿司匹林。41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会导致更严重的出血并发症 。冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会使严重不良心血管事件的风险增高3倍。,降低心脏并发症的策略,降低心脏并发症的策略,围术期应当停用阿司匹林治疗吗？ 评价1636患者CABG前5天内使用阿司匹林与住院期间术后不良事件危险的关系 结果:住院期间有36名死亡(2.2%)和48名脑血管不良事件(2.9%)。术前接受阿司匹林(n=1316)与没有接受阿司匹林相比可明显减少术后住院死亡率1.7%:4.4%;校正概率(OR): 0. 34;95% Cl: 0. 15一0. 75; P=0.0071。术后脑血管事件的发生率两组相似。 术前阿司匹林治疗未增加因出血再次手术的危险 (3.5%:3.4%;P=0.96)或术后需要输血(校正OR: 1. 17; 95% Cl:0.88一1。54;P=0.28)。 CABG术前7天停用阿司匹林是基于出血的不良反应会大于血栓栓塞引起的不良反应的假设。我国CABG前停用阿司匹林的传 统应该尽快改变。 田新利，胡大一.中国医刊.2006；41：（6）,过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） 患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES 如可能在PCI后12个月内行外科手术