肠外营养支持的合理应用.ppt

非经前营养支持的合理应用，卫生部北京医院普通外科魏军事和民用，20世纪医学的重要成就，抗生素开发麻醉技术进步，重症监护室移植，FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版，营养支持、内容、营养不良发生率及其结果的规范化术前肠外营养支持，prealencenomentalnutritioninhospitalalizeedpatients，InapublishedbritishstudyBrMedJ1994 yukang，陈伟。外科老年住院患者营养状况评价。营养杂志，1999，2133690212-215.住院患者营养不良发生率nutriational stateassessment，hill.1977，England布里斯特里安，1976年，美国联盟；Wesdorp，1986，NETHERLANDSmit，1991，NETHERLANDJensen，1982，DENMARK yukang，Chen wei。外科老年住院患者营养状况评价。营养杂志，1999，213336612-215.prevention ofmalnutritioninhospitalents，69 equtenutritionalstate，21% moderately malnourished，10% severly my 营养不良患者并发症的发生率可以增加2-20倍，足下截肢营养不良患者，86%营养不良患者正常愈合，只有20%正常愈合，dick hutscenal . surgam 1984 buzbyetal . amj surg 1980 hick man et al . jpen 1980 hick man et al . jpen 1980 98333667-74)withrpermissionfromexerptamedicainc。版权所有1995。%死亡率，术前营养不足结果，piku LJ，et al . transplantation . 1993；57 (3) 333636019 472，营养不良风险住院费用，每名患者的支出(美元)，pneumonaintestinalsurgerycomplications，rellyjetal . jpencations1959年，美国哈佛医学院，布里根医院外科医生弗朗西斯摩尔，首先提出628j (150kcal): 1理论，胃肠外营养支持的发展概况，1961年，瑞典Karolinska医学院附属医院内科的Arvidwretlind1967-1968年，美国费城医学院附属医院的斯坦leydudrickwmore、hanrryvars、JonathanRoads等在完成从动物到临床的应用研究后，证明了肠外营养的功效，受到了全世界的关注。非经营养支持的发展概况在70年代后期开始报告非经营养在国内的应用，随着国内医药产业的发展，标准营养制剂可以在国内全部制造，临床营养支持治疗开始普及到第一医院。80年代后期到90年代初期，过度营养供给的危险被认为不适用“高营养”这个词，提出了从营养支持到新陈代谢支持、代谢调节等新概念。，著名的Dudrick和Wilmore狗，口腔营养Oralfood静脉营养PNdudrickwilmorevar 26 Supplsa，手术pn建议(在cspen)，1。术前患者根据NRS2002的分数有3分以上营养不良的危险，需要接受营养支持治疗(a)。2.肠外营养支持并不是急救，只有患者生命体征稳定，才能按照适应症规范和使用规范进行(a)；推荐意见，3 .术前有营养不良或营养不良危险的患者，由于各种原因连续5-10天没有达到营养需要量的患者，应接受胃肠营养支持(a)。4.中度及重度营养不良患者在术前接受了7-10天的营养支持。(A)5 .术后PN支持：(1) TPN支持者术前接受；(2)有显著营养不良的大手术患者没有术前营养支持者；(3)任何手术或手术并发症，均推定为1周以上不正常进食者(a)，建议意见，6 .手术前营养不良或营养不良危险的需要肠外营养支持的患者，可以添加特殊营养素：谷氨酰胺(a)；7.手术前有营养不良或营养不良危险的需要胃肠营养支持的患者，特别是重症患者，可以添加富含-3脂肪酸的脂肪油(a)。推荐意见，8 .大部分没有营养不良危险的患者术后简单的糖电解质注射治疗就足够了。不需要营养支持(a)；9.营养风险评分3-4分钟的腹部选择手术后低氮低热卡的胃肠营养减少高血糖、全身炎症反应综合征的发生率，缩短术后住院日(b)。非经区营养支持的要点(按照指南提供)，1 .营养风险评价3的患者提供胃肠营养；“all one”是建议的胃肠外营养模型。不推荐单瓶脂肪牛奶或氨基酸注射。使用双能供应方法；脂肪加热提供30-50%的热量是适当的。4.PICC是建议的胃肠外营养注射途径。注意谷氨酰胺和鱼油等药理作用。严重患者营养支持的要点，严重患者的代谢率明显提高，可能导致一系列代谢障碍和营养不良，需要营养支持，严重患者营养支持要尽快开始，充分考虑受损器官的耐受性，任何形式的营养支持都要配合血糖控制，改善营养气质的使用，减少代谢性并发症，对接受非经营性营养的患者，早期滴定静脉补充药理学容量的Gln，对于接受肠内营养的重症患者，一般不建议肠内补充。但是烧伤和创伤患者在实施肠内营养时，可以补充Gln，考虑急性肺损伤(ARDS)患者，使用添加鱼油的肠内营养剂的重症患者的肠内营养一般不添加精氨酸，可以推荐重症患者营养支持点、肠外营养支持治疗的禁忌、胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内胃肠功能恢复者。无法治疗，没有生存希望，临终无法挽回的脑死亡者。需要调节严重心血管功能障碍或代谢障碍的患者。nutritional requirements，carbohy draesstable patient 33650%65% of calories(05g/kg/d200-300g)通透性小、浓度高、但对血管内膜刺激小的制剂可以10 30%注射到周围静脉，减轻患者水平衡代谢器官的功能负担，特别适合有心脏、肺、肾功能及腹水的患者。脂肪乳剂，长链脂肪酸(LCT):16-20碳原子提供能量和必需脂肪酸(亚油酸、亚麻酸)，线粒体的氧化需要肉毒支持。在创伤及高代谢状态下，内源性肉毒素减少了。中链脂肪酸(MCT):6-12碳原子以酮体能量快速氧化，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，重链玻璃脂肪酸上升，穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床LCT/MCT物理混合-长链脂肪乳剂。结构脂肪乳剂、-3-脂肪油、vit-E脂肪乳剂、橄榄油脂肪油、SMOF。肠外营养成分，氨基酸：身体中的氨基酸可分为两类：必需氨基酸：二色性；明亮；明亮。赖巴林鸡蛋；苯丙；苏胰蛋白酶非必需氨基酸：纯化；组间C；天文洞；保存丝绸铬半胱氨酸；半胱胺氨基酸和其他氨基酸模型：鸡蛋；豆粮农组织；仁油等模式。谷氨酰胺是人体最丰富的游离氨基酸、肠粘膜及免疫细胞的能量来源，促进氮平衡，使肠粘膜保持完整，防止细菌迁移和肠毒素进入血液。在正常状态下不是必需的氨基酸特性，在分解代谢状态下是必需的氨基酸。在没有维生素、微量元素、维生素补充剂的情况下，在长期完全静脉营养状态下，23周后会出现维生素缺乏症。在压力状态下，危重患者对维生素的需求可能会大幅增加。生物体的元素含量在体重的0.01%以下，称为微量元素。需要量少，但有影响RNA、DNA、合成和抗体生成的重要生理功能.非经营养需要补充1个月以上，营养溶液配制、营养支持治疗的原则营养支持气质必须由糖、脂肪、氨基酸的混合组成，使用双能提供热量，非白质热量的30%至50%由脂肪供给热/氮比在100150kcal/1g范围内根据疾病和状态的不同，营养气质的变化(个体化)完全胃肠营养的热/氮/日需要量患者状态热(kcal/kg/d)氮量(g/kg/d)基本上，20250.10.15中度压力25300.150.2重度压力30感染并发症-局部蜂窝组织炎及导管败血症等并发症。代谢并发症-糖、脂肪、氨基酸等代谢异常；酸碱平衡障碍；长期损伤等。根据肠外营养的输入途径、状态和输入营养液的种类，输入途径通过中心静脉和周围静脉输入。中心静脉输入可以在中心静脉插管(CVC)和外周使用中心静脉插管(PICC)。外周静脉输入可以在外周静脉使用留置针，但输入的营养液必须是低浓度和低渗透。肠外营养(pn)和中心静脉导管、肠外营养(pn)是严重和严重创伤、营养不良的重要治疗手段；胃肠外营养混合液(AllInOne)的渗透压最高为1000-1500 mosm/l；PN治疗时间一般为7天或更长时间；很多药物的血管都有刺激。中心静脉导管的优点，高渗透压和非血管相容药物注射；避免多静脉穿刺的痛苦和不适。保护周围静脉，避免静脉炎和静脉血栓。非外科导管插入；长期持有；部分可以进行中心静脉压监测。减少护理工作。中心静脉导管并发症，插管并发症：-血胸和气胸；-血肿：动脉和静脉损伤；-神经损伤：臂丛神经；-胸部导管损伤：左侧容易看到；-纵隔损伤：积液、血肿；-气栓；位置异常：颈内，对面；-心跳正常。中心静脉导管并发症，2 .导管感染并发症：1-3%-穿刺点局部感染，细菌沿导管感染；-营养液污染；-细菌转位。导管插入期并发症；-静脉血栓(与材料有关)；-空气栓。，导管感染并发症，电子显微镜检查也显示葡萄球菌附着在PUR导管外表面。导管经过48小时的葡萄球菌培养粘液培养。PICC，PICC，PICC全名：外周静脉中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcathereter导管尖端位于相对静脉，为患者提供中长期静脉注射治疗(7-1年)，导管的特点是放射显影导管。使用时，可以通过放射成像确认导管及其尖端的位置。导管的总长度通常为65厘米，可以根据个人和治疗需要提前减少。在配线上使用厘米表示的刻度线，可以准确、容易地切断配线。PICC适应证，高渗透药物：10%的葡萄糖，TPN刺激或毒性药物治疗长期静