讲课抗血小板治疗

抗血小板治疗中国专家共识,抗血小板药物种类及药理作用,1血栓素A2(TXA2)抑制剂2二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：3血小板糖蛋白(GP)hIII a受体拈抗剂4其他抗血小板药物：,1血栓素A2(TXA2)抑制剂,阿司匹林或乙酰水杨酸 是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血 小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通 过对环氧酶(COX)1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小 板黏附聚集活性。阿司匹林其他作用包括介导血小板抑制 的嗜中性一氧化氮环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应 和纤溶过程。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后 1 h达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大 部分。阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。 嚼服阿司匹林，起效快,ADP存在于 血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板 ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受 体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。其中P2Y12受体在血小板 活化中最重要。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干 扰ADP介导的血小板活化。P2Y12受体拮抗剂有噻吩吡 啶类和非噻吩吡啶类药物。,2二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂,（1）.噻吩吡啶类药物,噻氯匹定和氯吡格雷均是前体药物， 需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。噻氯匹定虽有较强抗血小板作用，但起效慢 且有皮疹、门细胞减低等不良反应。其后研发出的氯吡格 雷具有抗血栓强和快速起效的特性，氯吡格雷在sT段抬高 型心肌梗死(SrllEMI)、不稳定性心绞痛(UA)非ST段抬高 型心肌梗死(NSTEMI)及经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患 者中广泛应用，但由于受肝脏代谢酶基多态性影响，部分 患者氯毗格雷标准剂量无法获得满意疗效。普拉格雷也 是噻吩吡啶类前体药物，需在肝脏代谢转变为活性产物发挥 抗血小板效应，普拉格雷抗血小板效应强于也快于氯吡格 雷，但其出血风险高于氯吡格雷。,（2）非噻吩吡啶类药物：,为新研发的P2Y12受体拈抗剂。 替格瑞洛是环戊基五氮杂茚，它对P2Y12受体的抑制作用 是可逆的，由于它独特的药效和药代动力学特性，与氯吡格 雷相比，它可提供更快和更完全的抗血小板作用。抗血小 板疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良 反应，如呼吸闲难、室性心律失常等,3、血小板糖蛋白(GP)hIII a受体拈抗剂,血小板GP ba受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用、阿昔单 抗是与血小板GPbIIIa受体非特异性结合的嵌合单克隆 抗体，最先用于临床。但鉴于阿昔单抗对血小板GPbIIIa受体的免疫原性、不可逆性和非特异性等不足，陆续研发出 一些小分子类新型血小板GP II b IIIa受体拈抗剂，包括环 七肽的依替巴肽，以及非肽类拮抗剂药物替罗非班和拉米非 班。,其他抗血小板药,蛋白酶激活受体(protease activated receptors，PAR)一1拈抗剂：尚处于研究巾的 Vorapaxar是PAR一1受体拈抗剂，目前的研究结果未显示 Vorapaxar改善临床预后，且m血事件明显增加。西洛他 唑的药理作用主要是抑制磷酸二酯酶活性使血小板内环磷 酸腺苷(cAMP)浓度上升，抑制血小板聚集，并可使血管平滑 肌细胞内的cAMP浓度上升，使血管扩张，增加末梢动脉血流量。,冠心病的抗血小板治疗,(一)慢性稳定性心绞痛,临床推荐：如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患 者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mgd。不 能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。,(二)急性冠状动脉综合征(ACS),UANSTEMI 临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg， 75100 mgd长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可 用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯 吡格雷负荷量300 mg(保守治疗患者)或600 mg(PCI患 者)，然后75 mgd，至少12个月。(3)需用血小板GPbllla 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓。慢血 流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血 风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术 (CABG)的患者。至少停用氯吡格雷5 d，除非需紧急手术。,2STEMI：无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分 使用抗血小板药物均可改善预后。 临床推荐：(1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂 量75100 mgd。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格 雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。(2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者。尽快口服氯吡格雷负 荷量150 mg(年龄75岁)或75 mg(年龄75岁)，维持量 75 mgd；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300 600 mg，维持量75 mgd，至少12个月；发病12 h后接受 PCI的患者，参照直接PCI用药；接受溶栓的PCI患者， 溶栓后24 h内口服300 mg负荷量。24 h后口服300600 mg负荷量，维持量75 mgO，至少12个月；未接受再灌注 治疗的患者，口服氯吡格雷75 mgd，至少12个月。(3)需 用血小板GPIIbma受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造 影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症； 高危险或转运PCI患者。4)对计划行CABG的患者，建议 至少停用氯吡格雷5 d，除非需紧急手术。,(三)冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗,1PCI后抗血小板治疗:临床推荐：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75150 mgd长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合 用氯吡格雷75 mgd双联抗血小板治疗，至少1个月。最好 持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗 12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血 高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600 mg负荷量后， 150 mgd，维持6 d，之后75 mgd维持。,2CABG后抗血小板治疗：临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹 林100300 mgd，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停 药；使用血小板GPIIbIlia受体拮抗剂增加出血，应短时 间静脉内注射。并术前24 h停用。(2)CABG后抗血小板 治疗：术前未服用阿司匹林，术后6 h内开始口服。75 150 mgd；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mgd； 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据； PCI后的CABG患者。按照PCI患者的建议行双联抗血小 板治疗。,(四)ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗,在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外。可根据出血 风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂。 UANSTEMI：(1)对所有缺血事件中、高危(例如肌钙 蛋白水平升高)而无出血高风险的患者，替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2次d维持；(2)在年龄75岁且无卒 中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者，普拉格雷60 mg负荷剂量后，10 mgd维持。 STEMI：(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者， 替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次d维持；(2)在年 龄75岁、无卒中或TIA病史等高出血风险且拟行直接 PCI的患者。用普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mgd维持。 无论置入BMS或是DES。普拉格雷、替格瑞洛与阿司 匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。 CABG：急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24 h；计划行 CABG的患者。术前至少停替格瑞洛5 d，或停普拉格雷7 d。,(五)冠心病特殊人群的抗血小板治疗,1高龄患者：年龄75岁的ACS患者临床表现常不典 型，死亡率显著增加。 临床推荐：(1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需 改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100 mgd。(2)急性期使用氯吡格雷75 mgd，酌情降低或不使 用负荷剂量。(3)使用血小板GP b a抑制剂需严格评 估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血 危险因素时，联合质子泵抑制剂(PPI)。,2非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗：临床决策 包括ACS患者，缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统， 出血可采用CRUSADE出血风险评分系统。,临床推荐：(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS 6周或 DES 12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前 710 d停药。在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。 (3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或 停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用； 双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停 用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用 特殊止血方法。,各种手术的出血风险分级表,3慢性肾脏疾病(CKD)：CKD指多种病因导致的肾脏 结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率(GFR)下降，可表 现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。肾功能不全会影 响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低 又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危 因素，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风 险评估。 临床推荐：(1)应将抗血小板药物用于心血管病的二级 预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3) 对严重肾功能不全(GFR50岁或女性绝经期后、 高血压血压控制到15090 mmHg【1 mm Hg=0.133 kPa)、糖尿病、高胆固醇血症、肥胖(体质指数28 kgm2)、早发心脑血管疾病家族史(男55岁、女,中国专家对替罗非班的认识,针对UCAD的治疗，新的更强有利的药物，如血小板膜蛋白IIb/IIIa受体阻断药物，和凝血酶的直接抑制药物，他们是更有效治疗UCAD，进一步改善其预后的新希望。许多医院不能作PTCA，这样的病人可以用易化PCI（facilitated PCI），在下级医院首先溶栓，然后转中心医院治疗，可以联用TPA加血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，认为这样可以减少复发，降低死亡率。 胡大一 ,三.欣维宁-盐酸替罗非班,简介药代动力学特点适应症疗效和安全性包装规格价格,欣维宁简介,替罗非班通用名Tirofiban，由美国默克公司创制, 1998年5月18日美国FDA批准在美国上市。欣维宁是目前国内唯一的血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，国家二类新药， 2004年8月批准在中国上市。它的上市无疑为国内ACS的治疗注入了新的生机和活力，能够真正地满足临床需求。,欣维宁药理学,通用名：盐酸替罗非班氯化钠注射液英文名：tirofiban hydrochloride sodium chloride injection商品名：欣维宁分子式：C22H36N2O5S.HCL.H2O分子量：495.08形状：本品为无色澄明液体,欣维宁药代动力学,静注时，替罗非班对离体血小板聚集的抑制剂量和浓度成正比以推荐剂量静注给药，在min后可达高于抑制率停止使用替罗非班，血小板的聚集功能恢复，替罗非班对血小板聚集的抑制是可逆的,欣维宁药代动力学,盐酸替罗非班的半衰期约为个小时血中替罗非班大部分由肾排出，给药量的主要部分经尿排泄，少量经粪便排泄，两者均以原型排泄体内对替罗非班的代谢非常有限,欣维宁特点(FAB),国内第一个血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 填补了国内市场的空白,满足临床的需要.非肽类血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 无抗原性，使用安全对血小板IIb/IIIa受体具有高度的选择性和特异性，疗效突出，不良反应少。可逆性抑制血小板聚集且半衰期短，减少出血并发症和严重不良反应的发生。注射用输液剂，起效迅速,（5分钟起效，30分钟受体抑制率90%）方便急救和调整剂量。,欣维宁-适应症,ACC/AHA关于UA/NSTEMI治疗指南 抗血小板和抗凝治疗建议类：对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿斯匹林和普通肝素外，还应当使用IIb/IIIa受体拮抗剂。也可在开始PCI之前，使用IIb/IIIa受体拮抗剂。（证据级别：）II类：对于持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危表现的患者，除使用阿斯匹林和普通肝素外，还应当使用Eptifibatide 或Tirofiban （证据级别：）高危患者：血清肌钙蛋白升高，缺血段改变，正在发生的缺血患者,NSTE ACS 的急性期治疗,NSTE ACS 中、高危患者的早期治疗，在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用依替巴肽或替罗非班（1A级） 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用依替巴肽或替罗非班（2A级）,GPIIb/IIIa拮抗剂,PCI中的抗拴治疗,对于被评价为中高危的NSTEMI/UA病人，建议在PCI之前尽可能开始使用GPIIb/IIIa拮抗剂（依替巴肽或替罗非班）(证据1A) 对于正接受替罗非班治疗的NSTEMI/UA病人，建议PCI应在静脉点滴替罗非班4h后进行（证据2C）,GPIIb/IIIa拮抗剂,适应证和用法用量,高危ACS的药物治疗（包括UA NSTEMI）欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108hACS的介入治疗PCI（UA NSTEMI STEMI） 欣维宁负荷量10ug/kg 3min内静脉推注 维持量0.15ug/kg/mi