动静脉内瘘的建立与并发症处理

动静脉内瘘的建立与并发症处理,肾内科,内瘘术式选择原则,腕部内瘘,肘部内瘘,转位内瘘,移植内瘘,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI指南： 病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr4mg/dl。我们建议： 1. 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制； 2. 根据病情进展，预计在半年内需血液透析的患者； 3. 非糖尿病患者Scr6mg/dl或Ccr15ml/min ，不论有无症状； 3. 糖尿病患者Scr4mg/dl或Ccr25ml/min ，不论有无症状。,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。,自体动静脉内瘘常用血管,上肢： 桡动脉-头静脉（Bresia-Cimino内瘘） 桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢： 足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉,内瘘成型术前血管检查,1. 询问病史；2. 物诊（触诊、Allen验）；3. 超声多普勒；4. 血管造影。,内瘘成型术前血管检查,动静脉内瘘成形术,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用6- 08-0 血管缝合线。术 式：1. 端-端吻合 2. 端-侧吻合（） 3. 侧-侧吻合,移植血管内瘘适应症,1. 血管纤细不能制作自体内瘘; 2. 自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘 使血管耗竭; 3. 由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏; 4. 原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。,移植血管种类,1. 自体血管：大隐静脉 2. 同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、 脾动脉、肱动脉、胎盘脐静脉 3. 异种血管：牛颈动脉 4. 人工血管：PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1. “J” 型（直桥式） 2. “U” 型（襻型） 主要并发症： 1. 感染 2. 血栓形成 3. 术后浮肿,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘4周；自体血管移植内瘘6周；人工血管移植内瘘8周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,内 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；穿刺针刺入血管后不建议将针翻转180；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,动静脉内瘘的并发症,血栓形成非血栓性狭窄感染动脉瘤血管外露（人造血管）心功能衰竭血清肿（人造血管）窃血综合征肿胀手综合症,血栓形成原因,解剖学因素手术因素低血压高凝状态糖尿病及其它疾病血管病变穿刺拔针、压迫方法不当,自体内瘘血栓形成的处理,手术切开取栓法； Fogarty球囊导管取栓法； 脉冲喷射尿激酶机械抽吸法； 内瘘重建法； 溶栓治疗。,非血栓性狭窄,病变部位：吻合口静脉侧或穿刺部位病 因：手术损伤、穿刺不当、感染、血流动力学因素病理表现：血管肌上皮增生、血管硬化、血管纤维化临床表现：震颤减弱、透析血流量不足、动脉负压增大，静脉针穿刺点肥厚表现为静脉压增大,内瘘非血栓性狭窄的处理,球囊扩张修复（支架）血管扩张器机械扩张狭窄段切除作间插式血管移植内瘘重建术。,动脉瘤,形成机制： 静脉血管无肌层 高血压 手术因素 内瘘使用过早 穿刺或压迫不当处理原则： 护腕、手术,血清肿,概念： 血清性积液形成的局限性肿物，主要发生于人造血 管吻合口处。原因：人造血管具有结构性裂隙或网眼 血液流变学因素 贫血与低凝 人造血管内压力增加处理：保守、手术,肿胀手综合征,概念：内瘘术后发生手部或上肢肿胀，称为肿胀手综合 征。病因：侧侧吻合，上肢近心端中心静脉狭窄、闭塞或受 压，心包积液。表现：手部或上肢肿胀，可伴指端色素沉着、疼痛或溃 烂。处理：改变血管吻合术式，结扎动静脉内瘘，近心端静 脉球囊扩张（支架）。,窃血综合征,原因：内瘘术后动脉