急性消化道出血的观察与护理

急性消化道出血的观察与护理,消化科邵金波,学习重点,1.了解上消化道出血的概念。2.了解上消化道出血的常见病因。3.掌握上消化道出血的主要临床表现。4.重点掌握上消化道大出血的抢救配合、护理观察与护理措施的落实。,概念,上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,常见病因,1.食管疾病和损伤。（胃十二指肠溃疡、贲门撕裂）2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血。（肝硬化、门静脉阻塞）3.上消化道邻近器官或组织的疾病。（胆道、胰腺疾病，主动脉瘤）4.全身性疾病。（血液病、风湿性疾病、尿毒症、DIC、应激性溃疡）,临床表现,一、呕血与黑便：是特征性表现，上腹不适与恶心呕吐；颜色、量判断出血程度。出血量判断：便潜血阳性5ml/d黑便60ml/d呕血250-300ml(胃内积血）全身症状（头晕 心慌 乏力） 500ml周围循环衰竭短期出血1000ml,临床表现,呕血与黑便出血量判断平卧改坐位血压15-20mmHg心率上升10次/分血容量不足输血收缩压90mmHg 心率120 神志恍惚 烦躁 面色苍白 肢体湿冷休克 抢救休克指数：脉搏/收缩压 正常=0.54 1=1000ml 1.5=1500ml 2=2000ml以上,呕血与黑便,呕血： 幽门以上出血 出血量大并且速度快的幽门以下出血黑便： 上消化道出血 幽门以下出血 血量少速度慢的幽门以上出血,呕血和黑便的颜色、性质与出血量的关系,提示出血量大速度快 呕血为鲜红色或血块 排便可呈暗红色甚至鲜红色,临床表现,二、失血性周围循环衰竭：与失血量大小和失血速度快慢有关 头昏、乏力、心悸、晕厥、四肢湿冷、心率加快、血压下降,周围循环衰竭,出血性休克早期体征： 脉细速、脉压差缩小，要注意血压波动，做好抢救准备。休克状态： 面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色或花斑，按压后不恢复、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊、静脉塌陷。收缩压80mmHg、脉压差25-30mmHg、心率120次/分、少尿或无尿。,临床表现,三、贫血和血象变化：面色及口唇苍白，乏力，活动后心悸；Hb、RBC下降。四、发热：大出血后24小时内T38.5C，可持续3-5天。五、氮质血症：尿素氮升高，少尿或无尿，肾功能衰竭。,治疗原则,（1）迅速补充血容量。 （2）采取有效止血措施。 （3）纠正水电解质及酸碱失衡。 （4）预防和治疗失血性休克。,抢救配合,1.接到急诊电话，开通绿色通道，备抢救器械及药品、黄色垃圾袋。2.病人进入病房后，分组协作配合抢救。（1）接诊及协调组。（2）建立静脉通路及治疗组。,抢救配合,建立静脉通路及治疗组留套管针同时静脉采血：1红1紫1蓝4黄，连接正常输液。留套管针连接生长抑素，前100 ml 全速静点，以后以250 ug/h 持续静点。留套管针快速补液：生理盐水、代血浆、尽早输血。,护理观察,一、一般护理（1）休息与体位：平卧下肢抬高，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，吸氧。（2）饮食护理：急性大出血伴恶心呕吐者禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流食。（3）治疗护理：输液、输血、用药。肝硬化禁用镇静药安眠药。二、病情观察（1）生命体征：心率、血压、呼吸、神志变化，必要时进行中心静脉压监测。（2）周围循环观察：面色与皮肤，尿量，呕吐物与粪便，血红蛋白。,护理观察,三、对症护理（1）抗休克护理：最少3路留置针，快速准确补液、输血、止血治疗及用药观察。,护理观察,二、对症护理（2）局部止血护理：冰肾盐水胃管灌注。正肾盐水胃管注入：8mg去甲肾上腺素+冷盐水100-200ml，0.5-1h一次连续3-4次去甲肾上腺素使血管收缩止血应激性溃疡、出血性胃炎禁用,护理观察,二、对症护理,护理观察,护理观察,牵引,护理观察,（3）三腔两囊管的护理插管前：检查 口服石蜡油插管中：麻醉 长度（65cm) 抽出血 注气胃囊（150-200ml)50mmHg食管（100ml)40mmHg 连接0.5kg沙袋 牵引插管后：连接负压吸引 观察 记录 冲洗 口鼻腔护理 备管 及时观察 定时放气拔管：3-4d 排气 保留24h 口服石蜡油,护理观察,（3）三腔两囊管的护理防窒息及时观察胃囊情况防创伤测压、12-24h放气15-30min,护理观察,四、心理护理 1.了解病人心理状态，讲解相关知识，关心病人，给与安慰。 2.抢救时应有条不紊进行，避免引起焦虑心理。 3.与家属沟通，做好家庭支持工作。,护理观察,五、健康教育1.针对原发病指导。2.一般知识指导：饮食、戒烟酒、生活规律、用药。3.识别出血并及时就诊，,常用护理诊断,1.组织灌流量不足-与短时间大量失血有关（1）取平卧位，头偏向一侧。（2）观察皮温及皮肤颜色变化。（3）注意心率血压的变化，调节输液速度。（4）监测血常规，及时备血。,常用护理诊断,2.活动无耐力-与失血组织缺氧有关（1）协助其生活护理。（2）将日常用品放于病人可取之处。（3）挂跌倒警示牌。（4）加床档。,常用护理诊断,3.知识缺乏-与缺乏疾病及防治知识有关（1）讲解疾病相关知识。（2）介绍其与同种疾病患者进行交流。（3）及时了解病人所需，不断更新知识。,常用护理诊断,4.恐惧-与生命受到威胁有关（1）关心体贴病人。（2）及时清理呕吐物及排泄物，避免不良刺激。（3）积极采取有效止血措施。,常用护理诊断,5.有窒息的危险-与呕血呛入气管有关（1）平卧或头部稍低位，头偏向一侧。（2）保持呼吸道通畅。（3）及时清理呕吐物。（4）备负压吸引器，必要时吸出呕吐物。,常用护理诊断,6.有再出血的可能-与病情变化有关（1）监测生命体征，特别是血压、心率。（2）注意呕吐物、排便颜色、量、性质的观察。（3）监测血常规。,其它护理诊断,有受伤的危险（创伤 窒息 误吸）与食管囊和胃囊上移，阻塞喉部有关（1）留置三腔两囊管期间，监测气囊压力，定期放气。（2）密切观察病人有无突发呼吸困难或窒息表现，必要时给与约束。（3）床旁备弯盘、纸巾、负压吸引器。（4）及时清除口鼻分泌物，嘱病人勿咽下唾液等分泌物。,其它护理诊断,皮肤完整性受损的