VTE的预防和治疗

，VTE的防治相关指南解释，重症医学部王旭东，完美的手术，悲剧的结局！内容摘要、了解概念了解VTE的流行病学情况医院患者VTE风险和出血风险评估医院患者VTE预防途径和策略医院内VTE预防措施DVT临床症状DVT诊断DVT治疗医院内VTE集成预防系统构建的必要性VTE的预防和管理。了解概念，静脉血栓栓塞症(VTE)是多基因缺陷、多因素参与的高发病率、高死亡率的疾病，有两个重要的临床方面：深静脉血栓(DeepVenousThromboEmbolism)下肢深静脉可能没有症状或局部疼痛、压痛、远端肢体水肿。发生在腘静脉异常的近端DVT是肺栓塞栓剂的重要来源。肺血栓栓塞症(PulmonaryThromboEmbolism，PTE):约占VTE的三分之一，指静脉或右心血闭塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸障碍，经常是呼吸困难、胸部压迫、胸痛、大规模PTE低血压，参考文献中国血栓之窗专家论坛：VTE的流行病学和危险因素，PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)最常见的类型，PTE的血栓主要发生在DVT。DVT和PTE是不同阶段同一疾病的两种表现形式。血栓前综合症(PTS):DVT慢性期可能发生PTS，主要是下肢肿胀、疼痛(随着时间的推移，严重性发生变化)，迹象包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重的人有脚靴部位的脂肪性硬皮病和溃疡，VTE的动态情况，一般人口的VTE发生率为1-3/1000。美国VTE发生案例 90万/年，其中29万6400例死亡，PTE 23万6060例，症状DVT 37万6400例。在美国，PE是继缺血性心脏病和中风后第三常见的死亡原因。欧盟6个主要国家VTE发生案例 100万/年内死亡37万人，PTE 29.599万人，症状性DVT 46.577万人。根据国内流行病学研究资料，脑卒中住院患者的DVT发生率为21.7%。ICU患者DVT发生率15.12%；关节置换后DVT发生率20.6%-58.2%；股骨骨折后DVT发生率为30.6%。髋部骨折后DVT发生率为15.7%。VTE是医院内意外死亡的重要原因，已成为医院管理和临床医护人员面临的严重问题。如果PE没有及时抢救，大部分患者会在30分钟内死亡。高发病率，高死亡率，高诊断失败率。早期预防、早期发现、早期治疗是降低VTE发生率和死亡率的关键。heit ja . theepidemiologyofvnousthrombombolismintheckmunity . arteriosclerthrombvsol，2008，28336970-372。所有致命的PE案例约为死亡前诊断的DVT案例的1/80，2，3，1。goldhbersz，et al . American journal loft medicine 1982；73:3822-826.2.lethe NH，et al . americacanjournal lovediology 1997；80:16-1069.3。Sandler da，et al . j . royal SOC . med . 1989；82:3203-205。DVT、医院内患者VTE风险和出血风险评估，DVT发生的3个因素，血瘀，速率下降；高粘度状态；血管壁受损。每个住院患者的VTE风险评估是VTE风险因素：床外3d，以前的VTE病史， 40岁，脱水，肥胖体重指数(BMI) 30k g/m2，遗传性或可获得性栓剂，怀孕手术因素：手术、创伤等；内科因素：恶性肿瘤、严重疾病、中风、肾病综合征、骨髓异常综合征、阵发性睡眠血蛋白尿、静脉曲张、炎症性肠病等；治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉导管、介入治疗、雌激素或孕酮替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。，医院内静脉血栓栓塞预防和管理建议-中国医学会血栓栓塞预防委员会(2012年)。ICU患者VTE发生危险因素：主要危险因素：遗传变异、v因子突变、蛋白质c缺乏、蛋白质s缺乏和抗凝血酶缺乏等。次要危险因素：后天易得的VTE的几种病理生理异常。骨折，创伤，手术，恶性肿瘤，口服避孕药等。可以单独存在，同时存在，也可以一起工作。患者VTE发生的危险因素增加：老年人、以前的DVT病史、恶性肿瘤、严重创伤、apacher 12分、机械通气、留置中心静脉导管、CRRT、使用肌肉松弛剂和镇静剂、应用血管收缩剂等。推荐意见：ICU患者是发生DVT的高风险人群，应重视风险因素并进行风险评估(1A)。ICU患者下肢深静脉血栓预防指南(2009年)-中国医学会中医学部。内科学第8版，骨科手术在静脉血栓栓塞的危险因素之一全身麻醉麻痹制动术中应用止血带骨科手术：特别是人工全髋关节置换(totalhipreplacement，Thro)、人工全膝关节置换(tkr)和全髋关节骨折手术(HFS)。中国骨科静脉血栓栓塞预防指南(2009年)-中国医学协会骨骼科学分支。注：危险因素表示过去静脉血栓栓塞症的病史、肿瘤、肥胖等。骨科手术的静脉血栓栓塞危险，中国骨科手术静脉血栓栓塞预防指南(2009) -中国医学协会骨科学分支。RAPT5具有低风险，DVT的发生率为3.6%；5-14被归类为中等风险，DVT的发生率为16.1%。 14位高风险，DVT发生率40.7%。静脉血栓的三个因素经常同时存在于创伤患者身上，出血风险评价：患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍；血小板 180mmHg或舒张压力 110mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)、严重大脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重肾功能衰竭、肝功能衰竭等。合并剂：使用抗凝剂、抗血小板药物或溶栓剂等。入侵手术：手术、腰穿及硬膜外脊髓麻醉4小时及以后12小时等。医院内静脉血栓栓塞预防和管理建议-中国医学会血栓栓塞预防委员会(2012年)。医院内患者VTE预防的路径和策略，在住院期间，必须对每个住院患者动态评估VTE风险和出血风险。根据患者发生VTE危险和出血危险情况制定相应的预防措施。医院内静脉血栓栓塞预防和管理建议-中国医学会血栓栓塞预防委员会(2012年)。需要VTE预防治疗的内科患者：40岁以上急性内科疾病住院的患者，卧床3天，呼吸衰竭，COPD急性恶化，急性脑梗死，心力衰竭(NYHA或级)，急性传染性疾病(重症感染或感染症)，急性冠状动脉综合征，根据VTE的严重程度和预防本身的风险，对患者和/或家人进行相关知识教育和状态通知。医院内静脉血栓栓塞预防和管理建议-中国医学会血栓栓塞预防委员会(2012年)。医院内VTE的预防措施，(a)一般预防措施，医院内VTE预防措施：下肢主动或被动活动；尽快下床活动。避免脱水。手术者进行微创手术。骨科手术基本预防措施：为了避免静脉内膜损伤，手术尽可能顺利、细致；限制止血带的使用。术后肢体抬高预防下肢深静脉回流障碍；定期进行静脉血栓知识教育，鼓励患者运动，早期功能运动，在床上活动，深呼吸和咳嗽动作；术后适当补充水分，饮水多，防止脱水；建议患者改善戒烟、戒酒、血糖控制、调节血脂等生活方式。(2)物理预防措施，分级压力袜(也称为梯度压力袜，GCS，GradedCompressionSocking)对上下下肢施加顺序减少压力，促进从下到深静脉的回流。大大提高下腔静脉血流速度，减少静脉淤血。降低DVT风险达12%。与抗凝剂一起进一步提高疗效。渐变压力袜类型，Knee-length膝部长度，Thigh-lengthwithbelt，腰部大腿长度，Thigh-length大腿长度，measure ighgihgt-ifir cumferentclinicalorthopaedicsandrelativeresearch . 1991；273336125-130。agnelli、g . prevenousthrombombolisminsurgialpaths . circulation . 2004；110(supp liv): iv-4iv-12。时差，防止机器(物理)的空窗期。、DVT临床症状，主要是过度拥挤的四肢突然浮肿，疼痛，软组织张力增加；活动后加重，四肢抬高，缓解，静脉血栓部位经常发生压痛。发病12周后，四肢可能出现表财政脉或扩张。血栓在小腿肌肉静脉丛中时，Homans征和Neuhof综合症是良性的(四肢伸展，突然驼背时，引起小腿深层肌肉疼痛，Homans综合症；压迫小腿后侧，引起局部沟通证，Neuhof征象)。严重的下肢DVT患者可能发生白色浮肿或绿色浮肿。周白宗整个下肢大肿，剧烈疼痛，三角带，腘，小腿后侧有压痛，苍白的皮肤加快了体温上升和心率。大青瘤是下肢DVT最严重的病例，髂股静脉及其侧支均被血栓阻塞，静脉回流严重堵塞，组织张力很高，下肢动脉痉挛，肢体缺血；严重四肢疼痛的临床症状，有光泽的紫色皮肤，有水泡的低皮肤温度，背部动脉搏动消失，全身反应强烈，体温上升。如果静脉血栓下降，血流会流入，堵塞肺动脉，导致PE的临床特征。DVT的慢性期间可能发生PTS。主要是下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张等下肢肿胀、疼痛，严重时，脚气部位会出现皮脂性硬皮病和溃疡。DVT诊断、辅助检查：血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血活性和次纤维素溶解的特定分子标记，对诊断急性DVT有较高的敏感度( 99%)，500 ug/l (ELISA方法)有重要的参考价值。可用于急性VTE的筛查，特殊情况下DVT的诊断，疗效评价，VTE复发的危险度评价。多普勒超声检查：灵敏度、准确度、DVT诊断的首选方法。适用于患者的筛查和监测。超声检查前DVT诊断的临床可能性分为高、中、低。在连续两次超声检查中，如果有声音、低可能性，可以排除诊断，如果有高、中等可能性，最好进行血管造影等影像检查。螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查腹部、骨盆、下腔深静脉情况。MRI静脉成像：髂骨、股骨、在这里可以正确显示静脉血栓，但小腿静脉血栓不能满足。不需要使用造影剂。静脉造影：高准确度不仅可以有效判断血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环是否存在，还可以用于确认其他方法的诊断价值。，临床可行性评估：DVT诊断过程：DVT治疗、第一，早期治疗，抗凝治疗：是DVT的基本治疗方法，通过抑制血栓扩散，促进血栓自行溶解和血管再粘连，缓解症状，降低PE发生率和死亡率。但是，单重抗凝治疗不能有效地消除血栓，减少PTS发生率。普通肝素：个体差异大，使用时应监测凝血功能；静脉给药的一般使用；起始容量为80-100 u/kg静脉注射，泵至10-20U/(kg . h)静脉，稍后根据APTT重新调整。APTT国际比率(INR)为1.5到2.5；HIT能引起；引起。诊断出HIT后，必须禁用肝素。低分子肝素：出血副作用小。HIT发生率低于一般肝素。大多数患者不需要监测凝血功能。按临床体质量注射，每100U/kg每12小时注射一次，皮下注射；肾功能不全。直接 a因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子量较小，可进入血栓内部；血栓对凝血酶的抑制能力比肝素强。具有HIT和HIT风险的患者更适合。间接Xa因子抑制剂(如磺达甘葵钠):治疗剂量个体差异较小。一天一次；不需要监控凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。维生素k拮抗剂(如华法林):长期抗凝剂的主要口服药物；效果评价是INR必须监视。治疗剂量范围窄，个人差异很大。药物容易受到多种食品和药物的影响。第一日治疗结合低分子肝素或普通肝素；2.56.0mg/d，23d后开始INR监测，24小时后停止低分子肝素治疗，以维持INR 2.0 3.0的稳定肝素治疗。直接Xa因子抑制剂(如利巴韦林):治疗剂量个体差异较小。不需要监控凝血功能。DVT表现出与标准治疗(低分子肝素和华法林)相似的疗效。推荐：建议使用维生素k拮抗剂，结合急性DVT、低分子肝素或一般肝素；如果INR符合要求且24小时稳定，则禁用低分子肝素或常规肝素。也可以选择直接(或间接)Xa因子