PCNL技巧及并发症预防

PCNL技巧及并发症预防,高小峰,上海长海医院泌尿外科,手术适应症,初学者建议选择,肾盂结石 单发、体积不大 中度肾积水 无开放手术史 体形较瘦的患者,术前准备,采用腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练 静脉肾盂造影、逆行造影、CTU了解肾盂肾盏的形 态及解剖关系，尤其是开放术后的患者 尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系 感染发热病史，或者尿常规有大量的白细胞，或者 中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者 广谱抗生素治疗,麻 醉,全麻 安全 患者易耐受，手术时间可适当延长,腰麻或者硬膜外麻醉,逆行留置输尿管导管,越 粗 越 好,留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验 肾盂肾盏扩张、显影 防止术中结石掉入输尿管 利于术中判断各个肾盏位置,穿刺原则,穿过肾实质 经肾乳头 沿肾盏长轴方向,目标肾盏的选择,最大程度取出结石 最有可能进入各个肾盏 最容易留置导丝 最小可能损伤周围脏器,下盏通路,上盏通路,X线监视,优点：直观、易被泌尿科医生接受缺点：放射损伤,超声监视,优点：无放射损伤； 穿刺较安全，适用于任何体位，包括侧卧位及仰卧位。缺点：需要具备一定的超声知识； 扩张不顺利时，最好选择X线监视。,扩张器械,导丝： 工作导丝 安全导丝 扩张器： Amplatz扩张器 筋膜扩张器 金属扩张器 气囊扩张器,在X线监视下进行操作 控制方向 旋转扩张 控制深度，宁浅勿深,扩张技巧,扩张是建立通道出血的主要因素,通道大小的选择,体积较小的结石，可选用小通道PCNL体积较大的结石，特别是完全鹿角形结石，宜选择大通道PCNL，以缩短手术时间初学者，推荐行小通道PCNL，或者一期造瘘，二期行PCNL，以提高手术成功率,PCNL,MPCNL,?,26F = 14F26F 14F,安全与效率,无需冲洗泵，肾盂压力低，取石速度快,24F、26F的扩张通道较14F、16F并未增加术中、 术后出血并发症,内镜的选择,肾盂结石选择经皮肾镜 盏口狭小的肾盏结石以及输 尿管上段结石选择输尿管镜 软性肾镜的应用,冲洗液,避免高压冲洗 间断放水 应用速尿,生理盐水,注意冲洗液的温度,肾盂压力（40cm水柱）,碎 石,手术时间需控制在23小时之内。 碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘 内的结石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。 碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组 织，尤其是伴有肾盂感染的结石。,结石残留的影响因素,肾脏收集系统的形态：前盏与后盏 术者的经验 积水的程度 术中出血 开放手术？ 结石的大小？,结石残留的预防,合适的目标肾盏 以UPJ为参照，对照IVU寻找各个肾盏 术中B超或X线检查 软性肾镜的应用 肾盏口劈开 根据残石的大小、位置，建立多个手术 通道或者术后ESWL,引流管,为了降低术后UPJ和输尿管狭窄及术后 尿瘘的发生率，建议常规留置双J管。 根据需要，插入肾造瘘管。,肾造瘘管的管理,常规夹闭30分钟以上；但若为脓肾或感染性结石，开放引流。 肾造瘘管无尿液引出，若无临床症状，可以保守观察忌盲目 冲洗。若出现临床症状或者需通过原通道行二次PCNL手术， 则需在X线下确认造瘘管的位置并做相应的处理。 造瘘管不慎脱出，若需要重新置入，需在X线引导下完成，成 功率与留置时间和脱出时间相关。 由于术后常规留置双J管，拔除造瘘管前通常无需行夹管试验 或者顺行造影。一般27天，尿色转清后即可拔除造瘘管。,术中出血的诱因,肾盂粘膜感染 扩张过深导致肾盂穿孔或者过 浅鞘未能压住肾实质 肾盏口撕裂伤 女性？,术中出血的控制,调整鞘的位置，压住肾实质。 肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘1530min, 一般能够止血，继续手术。 置管夹闭，二次手术。 严重出血，DSA超选栓塞。,肾盂穿透伤,并不需要立即停止手术。 体积较小的肾盂穿透伤，可以继续手术，注 意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿。 体积较大的穿透伤且出血影响视野，可以先 留置造瘘管，12周后再次手术。,术后感染的易患人群,较长时间的结石病史 反复尿路感染，或发热 术前ESWL病史 术前应用多种抗生素治疗 肾功能不全 糖尿病 女性？,术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀 疑脓肾者，应先行穿刺造瘘。 行肾盂尿和结石的细菌培养，必要时行真菌培养； 术中应维持肾内低压，尽量缩短手术时间； 若发现