急性腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路,腹痛（Abdominal Pain）,腹痛是腹部疼痛的感觉，临床常见症状多由腹部本身的多种疾病引起，也可由腹部以外的多种疾病引起,伤害性刺激腹部不适感伴有自主神经紊乱情绪反应,发生机制,致痛物质痛觉感受器传入神经神经中枢感觉疼痛,Abdominal Pain- Mechanism,空腔脏器平滑肌收缩实质脏器肿大化学刺激缺血牵涉痛腹壁病变其他，如过敏,炎症、痉挛、机械、化学因素,腹痛的三种类型,躯体性疼痛 (somatic pain)内脏性疼痛 (visceral pain)牵涉痛 (referred pain),痛觉感受器,脊神经传入壁层腹膜、皮肤机械性刺激（如针刺、切割和烧灼）和化学性刺激（如胃酸、胆汁和胰液）敏感 植物神经传入脏层腹膜和腹腔脏器牵拉、挤压和增加张力敏感。,躯体性腹痛,来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根,疼痛特点 感觉敏锐，定位准确 疼痛的程度强烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重,Pain originating from the skin or parietal peritoneum,Pain is usually severe, steady localized easily.,内脏性腹痛,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓,疼痛特点 定位不准确 性质：钝痛、酸痛、烧灼痛、绞痛 常伴随恶心、呕吐、出汗等植物神经紊乱表现,Pain originating from a hollow viscus (stomach, intestine, gallbladder) Often described as vague, crampy (colicky), dull . Difficult to localize,牵涉痛,内脏痛觉神经受到强烈刺激时，内脏神经传导的兴奋影响相应节段的脊髓神经，产生这一脊髓节段神经所对应的体表区域的疼痛，这种疼痛称为牵涉痛,临床意义牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助胆囊疾病：上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛：牵涉至左上肢内侧,汇聚-投射假说,Referred Paincharacteristics,痛觉尖锐，定位明确，相关脊髓节段对应的皮肤痛觉过敏可有压痛及肌紧张体表疼痛的部位可距内脏病变的部位较远,常见牵涉痛：胆囊炎右肩背部,Felt at some distance from a diseased or affected organ,Well localized,Felt in skin or deeper tissues that share a central afferent pathway,Develops as the intensity of a visceral pain stimulus increases,Referred Pain Angina pectoris,内脏性和躯体性腹痛的鉴别,腹痛分类 (classification),根据腹痛的病程区分急性腹痛 (acute abdominal pain)慢性腹痛 (chronic abdominal pain),急性腹痛,起病急、病情变化快、病情严重内脏的急性炎症胃肠穿孔脏器破裂脏器扭转、套叠、绞窄急性血管性疾病胸腔疾病全身性疾病,手术？,病因及临床表现急性腹痛,Cause and Manifestation,临床表现,起病情况腹痛部位腹痛性质和程度发作时间与体位诱发、缓解因素伴随症状,Perception of visceral pain is localised to the epigastric、umblilcal or suprapubic region according to origin of the diseased organ.,epigastric area,periumbilical area,suprapubic areas,腹痛的部位,腹痛的部位,右上腹胆囊炎、胆石症、肝炎等中上腹胃、十二指肠疾病、胰腺炎腰腹部肾及输尿管疾病右下腹急性阑尾炎弥漫性或部位不定急性胃肠穿孔引起的急性腹膜炎、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜等,刺激强弱敏感性,疼死啦！,腹痛的性质和程度,烧灼样痛-炎症和化学物质的刺激持续性钝痛、胀痛-实质性脏器的被膜张力增加剧烈刀割样痛-胃肠穿孔撕裂样痛-脏器破裂隐痛和胀痛绞痛（肠、胆、肾）-平滑肌的痉挛、扩张或梗阻钻顶样痛胆道蛔虫,诱发因素,饮食：餐后痛饥饿痛外伤药物毒物手术,进食 排便 药物 改变体位,缓解或减轻腹痛的因素,体位与腹痛的关系,体位固定，不敢活动，拒按 (腹膜炎) 变换体位，辗转不安（胆道蛔虫症）左侧卧位(胃黏膜脱垂)俯卧位或膝胸卧位(十二指肠淤滞)前倾位或侧卧位(胰腺炎)直立（食管炎）,伴随症状,发热黄疸休克呕吐反酸,血尿腹泻血便包块,腹痛时的心理行为变化,心身疾病内在因素：精神、情绪和性格等外在因素：环境、暗示等,铭记格言,所有腹痛，尤其是上腹痛的患者必须确定是否存在胸内疾病,并且不要因有胸内疾病而忽略腹腔疾病,诊断方法和要点,1、问诊要点1）起病情况2）诱因3）腹痛的性质、部位、有无牵涉痛4）腹痛的严重程度5）伴随症状6）影响腹痛的因素7）缓解或减轻腹痛的方法8）既往发作情况9）有无基础病、家族史、个人史、月经史,2、体格检查：*全面体检3、辅助检查：*有针对性的检查 1）实验室检查： 2）影像学检查： 3）内镜： 4）腹腔穿刺物病理组织学检查 5）其他：心电图等,腹痛的诊断,1、定位诊断： 腹痛发生的部位与其所对应的器官系统2、定性诊断： 腹痛的性质与其所对应的病因3、病因诊断： 引起腹痛的疾病的确立,引起腹痛的常见疾病,1、消化系统疾病2、泌尿系统疾病3、腹腔内血管疾病4、妇产科疾病5、神经、精神疾病6、腹腔以外疾病7、全身性疾病,诊断要点病史(history),男性，26岁，以反复上腹痛3年，突发加重1小时入院。3年前开始出现间断上腹疼痛，多于气候变化、精神紧张、饮食失调时发生，多于餐后3-4小时，进食可缓解。1小时前进食羊肉泡馍后，突感上腹剧烈绞痛，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐、大汗。既往体健，无手术外伤史。初步诊断：十二指肠溃疡？穿孔？ 急性胰腺炎？其他？,起病急缓疼痛部位性质和程度放射部位诱发因素伴随症状手术及外伤史既往史女性：月经婚育史,诊断要点 (physical examination),查体：急性病容，辗转体位（略）腹部平坦，腹式呼吸减弱，无胃肠型及蠕动波。腹肌紧张，全腹压痛并有反跳痛，以上腹部最明显。肝脏浊音界消失，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。可能诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指肠溃疡？,腹部检查是重点视诊触诊：腹肌紧张度，压痛，反跳痛，脏器及肿块叩诊听诊,诊断要点 (assistant examination),实验室检查：血常规白细胞增高，血尿淀粉酶正常影像学检查：腹部平片见膈下游离气体诊断：急性腹膜炎 消化道穿孔 十二指肠溃疡？手术所见：十二指肠溃疡穿孔,根据具体情况选择实验室检查：血尿便常规，肝功能，淀粉酶等影像学检查：X线，超声等其他：心电图，内窥镜等,Summary,MechanismTypessomatic painvisceral painreferred painClas