脊髓损伤痉挛康复现状

脊髓损伤后肌痉挛的评定与治疗,定义：痉挛：自发不能控制的肌肉运动，可由痉挛状态，过强脊髓反射,如张力障碍、强直、去大脑、去皮质性强直，帕金森病，僵人综合征引起。肌肉痉挛：在增加肌肉运动活动时，局部区域肌痉挛伴疼痛。,肌痉挛是脊髓损伤患者常见的并发症之一，是限制患者活动，影响ADL独立性的重要因素，是导致患者疼痛、抽搐而影响夜间睡眠的主要原因，可导致关节挛缩、行走困难及会阴清洁困难等。,痉挛状态的评定,Ashworth 量表（1964）国际通用O级：无肌张力增高1级：轻度肌张力增高，在屈伸肢体过程中，出现 一过性停顿。2级：较明显肌张力增高，但肢体尚易于屈伸。3级：明显肌张力增加，被动活动困难。,改良的Ashworth量表0级：无肌张力增加1级：肌张力轻度增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放。1+肌张力轻度增加，在ROM后50%范围内出现突然卡住，然后在ROM的后50%均呈现最小的阻力。2级：肌张力较明显增加，通过ROM的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动。3级：肌张力严重增高，被动运动困难4级：强直、受累部分被动屈伸时出现强直状态而不能动。,痉挛状态时阵挛评分0级：无踝阵挛1级：踝阵挛持续时间14秒2级：踝阵挛持续时间59秒3级：踝阵挛持续时间1014秒4级：踝挛阵持续时间15秒,当今治疗选择：主要的物理治疗系统性药物：口服鞘内注射药物：巴氯芬麻醉剂与神经松懈注射，神经阻滞化学性去神经注射，肉毒毒素A注射神经一矫形法神经外科治疗,物理治疗（1）,脊髓损伤引起的肌痉挛，患者必须最大限度的活动所有瘫痪的部位，每日数次的被动运动可以有效的避免和减少肌腱与肌肉痉挛、挛缩、关节固定和身体姿势的畸形，关节活动应缓慢、稳定而全范围。对于非卧床的患者，应鼓励其参加各种形式的需氧功能训练，可减少肌肉僵直，改善心血管功能，以达到减少痉挛的目的，训练应持之以恒。,物理治疗（1）,早期采用床上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施。站立可对髋关节、膝关节屈肌和踝关节跖屈产生另一种形式的静态牵张，使早期的挛缩逆转及降低牵张反射的兴奋性。Bohannon曾报道：用起立床站立的方法治疗SCI后肌痉挛患者，治疗后患者马上出现下肢痉挛缓解，并可持续至次日清晨。,物理治疗（2）,冷疗法：通过刺激拮抗剂的收缩来抑制主动肌的痉挛，也可以直接作用在痉挛部位缓解痉挛。作用可以维持1到数小时，但对于症状较重患者，效果比较差。,物理治疗（3）,热疗法：通过刺激皮肤温度感受器，减缓神经传导速度，降低肌梭兴奋性，短时间缓解肌肉痉挛，临床上常用的方法有热蒸汽疗、湿热疗法、蜡疗法等。,物理治疗（4）,功能性神经肌肉电刺激：应用电极表面刺激肌肉隆起部位，刺激轻度不要高于引起张力增高或者痉挛，通常20-50HZ，达到20min，2次/d。如果痉挛严重，可增加刺激到3h， 2次/d。可能机制为刺激肌腱中的高尔基氏器及其拮抗剂的肌腹引起交互抑制来达到使痉挛肌松弛的目的。,物理治疗（5）,直肠电刺激：是一种新的刺激疗法，其对于上运动神经损伤后的肌痉挛疗效好，可能是由于这种方法的作用部位在脊髓而非更高的部位。,口服/系统性制剂：简单历史,1950：苯二氮卓 类首次合成1966：巴氯芬效力证实1974：硝苯呋海因，一种新的骨骼肌的直接松弛剂1980：松得乐，一种新的肌张力松解剂引入,系统性药物巴氯芬 (1),巴氯芬（baclofen），化学名-4-氯-苯基r-GABA。结构式为C10H12CLNO2它是GABA的衍生物，GABA不能通过BBB，经在碳原子接上对位一氯苯簇后即由亲水性而成的亲脂性物质，而得通过BBB起作用。巴氯芬对GABAB受体有亲合力，在受体突触前与之结合而抑制兴奋性天门冬氨酸谷氨酸的释放与降低单突触性与多突触性反射与/或使神经元内K+外流，产生超极化，使上运动神经元综合征（UMN）引起的骨骼肌痉挛状态缓解。巴氯芬作用部位为传入至脊髓的神经终末的突触前抑制，以改变中间神经元活动与下降运动神经元活动正常化（见图）,系统性药物巴氯芬（2）,系统性药物巴氯芬（3）,药代动力学口服，为胃肠道迅速吸收，分布窖为0.7L/kg。半寿期3-4h（脑卒中病人为2.78-6.6h）达峰时间较长。与血清蛋白结合率为30%血药浓度为80400g/L。口服后仅小部分代谢为活化物质，72h内药物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝内代谢。,系统性的药物巴氯芬 （4）,临床应用用于脊髓损伤，多发性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于脑性痉挛状态。剂量应个体化，成人5mg3/d，3天调整一次剂量，每3天增加5mg，直至起作用，保持此剂量（副作用应最小）。老年人剂量宜从2.5mg3/d开始。剂量不应超过80mg/d副作用有：镇静作用（嗜睡）、头晕与乏力（CNS抑制），并可影响注意力和记忆力，且可发生精神混乱，在肌无力影响功能时，考虑停药，此外，尚可有低血压，癫痫发作等；在出现全身张力低下，呼吸抑制时应维持良好呼吸，迅速由胃肠道排除药物，迅速由静脉注射毒扁豆碱有助于症状恢复。,系统性药巴氯芬（5）,注意事项：有消化性溃疡、精神病、呼吸肝肾功能障碍或癫痫时应慎用，后者应同时服用抗癫痫性药物；酒精能增加药物抑制作用，三环类抗抑郁剂增加药物作用；本药能增强抗高血压药物作用与钙离子拮抗剂应用可出现直立性低血压。本药可影响反应性，故驾驶员应慎用。妊娠妇女必要时用，初期最好不用。停药要慢避免反跳作用。,系统性药物地西泮（diazepam）,GABAA的协同剂，抗痉挛作用是经由苯二氮卓类GABAA受体复合体的。在脊髓水平对输入增加突触前抑制，减少单突触和多突触的反射传导。在脊髓损伤和多发性硬化时用于症状缓解，如屈、伸肌痉挛、僵直、疼痛。治疗剂量540mg/d潜在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成瘾、撤药综合征。,系统性药物硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）,结构式为：嗜脂性乙内酰脲的衍生物，易通过细胞膜广泛分布。由于抑制Ca+从肌质网中释放就解开兴奋一收缩过程。因而是作用在肌纤维上而不是在脊髓上。对心肌和平滑肌无明显作用，原因不明。,硝苯呋海因（2）,用于症状性缓解，特别是阵挛。治疗剂量范围75400mg/d，成人开始25mg/d，慢增量至100mg/qid。可用于脑源性痉挛状态，可作为脊髓痉挛状挛的辅助用药。潜在副作用：肌无力，特别是力量处于最差时肝中毒（300mg/d，服用过60天时易发生，要用前，用后定期检查肝功CNS副作用少，可有昏睡。,松得乐（tizanidine替托尼定）,是咪唑啉（imidazoline），可乐宁的衍生物，具有对脊髓和超脊髓2肾上腺素能性受体的协同作用。能防止从脊髓中间神经元（interneuron）的突触后末端释放兴奋性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。用于症状减轻或解除。在MS与CVD时，抗痉挛状态作用几与巴氯芬和安定作用相等，在肌无力上不如巴氯芬，镇静作用不如安定，心血管作用作用不如可乐宁。对阵挛、疼痛与夜间痉挛作用较好。潜在副作用，镇静、疲乏、昏睡，直立性低血压，嘴干、头昏，可产生肝中毒，定期测肝功。,系统性药物其他制剂,加马喷丁（Gabapentin）：一种抗癫痫GABA类似物，加一环己基簇而成。它调节谷氨酸代谢的数种酶的活动，可以用于某些病人的痉挛状态。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一种抗癫痫药物，能阻滞电压和应用依赖钠通道减少谷氨酸和其他兴奋性氨基酸释放，由此减少某些病人的痉挛状态。赛庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗剂，可以中和脊髓和超脊髓的五羟色胺能性兴奋性输入，而用于治疗痉挛状态。大麻甙类样化合物（Cannabinoid-like compounds）：有二种受体CB1和CB2。CB1受体主要存于中枢和周围神经元中，为这种受体（例如 dronabinol，康苯吡酮）的协同剂，可用于肌肉痉挛/痉挛状态。可乐定（clonidine）：一种选择性2-受体协同剂，其抗痉挛状态作用可能由于感觉输入的2-介导的突触前抑制加强所致，低血压是潜在性副作用。,几种抗痉挛状态药物特征比较,鞘内注射巴氯芬（ITB）,上世纪80年代才开始应用口服巴氯芬，脂溶性差，不易通过血脑屏障，经ITB后，CSF中浓度提高，腰段水平4倍于颈段鞘内注射巴氯芬，使在Ia纤维终末摹拟突触前抑制，巴氯芬是GABAB受体的协同剂， GABA与此受体结合减少钙流至突触前终末而降低递质量的释放。ITB包括病人选择，种植与泵的维持,ITB的病人选择,痉挛状态应是严重的；对口服药物反应差，对创伤性治疗疗效差，如神经阻滞等；对ITB给药试验呈阳性反应；体积大，腹部可装泵；一般病后一年才做；由肾排出，在肾病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做,ITB 给药试验,将本试验目的，一切事项向病人或保护人说清开始：50g（一般注射后0.51小时作用开始，4小时达高峰，持续8小时或更长，Ashworth量表减降12级）。如临床反应不定： 24小时后 再注射75 g，如临床反应仍不满意 再24小时后 再注射100 g，如再反应不良，即不宜应用ITB,ITB泵,泵由程序性泵，鞘内导管和一个带有印刷机和外部程序仪组成；泵，一种钛盘，直径为7.6cm，由锂电池供电；泵内有1个10ml或18ml的药物贮藏器，插进Huber针头贮药；有一个细菌滤器和一个声报警系统一调整电池和药物容量用；泵内计算机与外程序相连，便于调控给药速率，模式。,Three examples of implantable drug delivery devices. From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector piece to intraspinal catheter.,ITB泵的维持（1）,在种植后头60天，24小时内输注剂量为当初试验用巨丸剂量，后由痉挛程度，副作用修正剂量，要个体化。脑源性痉挛状态可增加5%15%剂量在种植的后60天，剂量要小，但能起作用。20%药物可夜间输入ITB在脊髓损伤时为221400g/日如此可达24个月,ITB泵的维持（2）,每隔412周须再次灌满药按时灌泵失败可发生撤药综合征，可服用丹曲林或巴氯芬在再灌期间，使足以控制症状，可增加剂量5%20%。在有副作用时剂量可减少10%20%，5%病在长时应用后可成为顽固、难治病人可行2周假期或鞘内注射芬太尼或与其他药物联合应用,ITB泵药的副作用,嗜睡、发软与眩晕药物过量，可缓慢注射,在急性发作，应减量10%20%可发生惊厥发作，呼吸抑制意识丧失与昏迷，应立即停药，静注毒扁豆碱对呼吸抑制有帮助，但不是对抗剂,ITB的并发症,对巴氟芬过敏，对副作用不能耐受，药物耐药，脑脊液漏，血肿感染，软组织糜烂，疾病发展，并发内科病药物超量，药量不足导管扭曲，脱开,位置改变，阻塞泵程序化错误，低功能或能源失败,酚、乙醇注射疗法,历史：乙醇1960年即用作神经松解药物，功效不定；1920年代酚用于治疗癌痛，功效不定，1960年后注射治疗痉挛状态。乙醇、酚注射作为神经松解（neurolysis），由于口服药物影响认知功能等，故目前用药增多。,神经松解术：方法,确定运动点常规消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉2227号，聚四氟乙烯（teflon）包裹的单极针刺入，先以低输出脉冲电流刺激，至用最小电流1mA仍有肌收缩时：缓慢注入酚或乙醇25ml，一般数分钟即可见效。,神经松解术，临床应用（1）,诊断性神经阻滞，用于评估痉挛严重度；测定残缺或功能丧失的责任肌肉；鉴别是挛缩还是痉挛；预测对神经松解术或肉毒毒素A注射的效果，设计治疗。,神经松解术，临床应用（2）,用作为感觉运动周围神经的松解术；运动神经阻滞。在马蹄内翻足（踝跖屈肌与内翻肌痉挛）可用腘窝部胫神经阻滞。如仅有踝跖屈肌痉挛，则可对去腓肠肌-比目鱼肌复合运动支阻滞。,神经松解术临床应用（3）,Glenn建议:最大剂量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg,神经松解术(4),目的：降低肌张力较长时间，便于完成康复，如牵张，支具处理，功能性再训练预防挛缩酚较乙醇更为常用，因乙醇易发生感觉异常1%7%酚可使轴束与髓鞘中的蛋白失去其自然性5%酚可使神经严重损伤，引发肌肉萎缩，有一过性感觉丧失小于1%酚具有可逆性麻醉性质，有效作用时间数周至数月,神经松解术：副作用,剂量应用小于20ml，否则系统性吸收：发作、虚脱、心脏失律注射处常有疼痛烧灼感，对应用抗凝血剂病人要注意出血等在混合感觉运动神经阻滞时感觉异常可达32%，数日或数周即好可用阿米替林，卡马西平，加马喷丁治疗,痉挛状态肉毒毒素（BTX）疗法,简介：由革兰阳性厌氧细菌，肉毒梭菌产生的细菌外毒素。可分为AG7型，C型又分为C1和C2两个亚型；在美国上世纪70年代，BTXA即用于临床，1980年FDA批准上市；我国兰州生物制品研究所研制成功称CBTX-A（1993），1997年已上市；在欧洲有不同效能的BTX，B与F型。,BTX的作用机制,BTXA是一种合成的单一多肽链，分子量150000d，经蛋白水解成为活化的双链结构即H与L链，分子量分别为100 000与50 000开始H链以高亲和力与轴束终末特殊受体结束，随后毒素经由受体介导的内摄作用进入细胞，L链经由锌-依赖SNAP-25（一种实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放Ach。锌-依赖SNAP-25认为是膜在分泌前负担Ach囊泡的融合的。,BTX的作用模式,BTX作用于外周性胆碱能性神经末梢抑制刺激性，自发性Ach量子性释放，不影响Ach的合成或贮存。,BTX的性质（1）,BTX一般不通过BBB不影响CNS中的Ach1m BTXA后部分肌肉失神经，肌纤维直径变小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子释放,但生化与电生理研究其效力与细胞靶物不同BTX对ACH量子性释放的阻滞作用可达数个月，由于突前蛋白的逆转，轴束末端发芽与同一肌纤维新突触联系，突触 Ach传递作用恢复,BTX的性质（2）,在阻滞N-M接头上：A型效力最强，并可诱导接头处发芽，D型则不能A型毒素可由-蜘蛛毒素对抗，B型则仅可轻对抗A E两型可由干扰SNAP-25（synaptosome associated protein）功能而获效BDF和G型干扰VAMP（synaptobravin突触囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一种突触前膜蛋白）而获效,BTXA的临床应用-注射方法,稀释毒素，浓度为25100U/ml，计14ml，用22号针头和结核菌素针管常规消毒，以EMG确定注射点用聚四氟乙烯（teflon）针头缓慢