从骨关节炎指南演变看NSAIDs在骨关节中的意义

从骨关节炎指南演变看NSAIDs在骨关节炎治疗中的意义,骨性关节炎 ( osteoarthritis，OA) 是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生。 多见于中老年人，女性多于男性。好发在负重较大的膝关节、髋关节、脊柱以及手指关节等部位。,在40岁人群中的患病率为10%-17%60岁以上人群中的患病率为50%75岁以上人群的患病率高达80%在超过50岁以上人群中，OA在导致长期残疾的疾病中仅次于心血管疾病排名第22020年全世界将有5.7亿人受OA的困扰,OA治疗的策略：,手术,非甾体抗炎药(NSAIDs)改善病情类药物(DMOADs),正确锻炼、减体重、理疗等,患者教育,外用药,关节腔注射, 冲洗,治疗现状,骨关节炎(膝)指南在不断更新,EULAR：膝2003、髋2005、手2007；ACR：2012膝、手、髋；2000；OARSI：2014、2009AAOS：2013、2008NICEORS等,2012年以前指南推荐的OA治疗药物,5,2012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐,有条件的推荐应用,对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部应用NSAIDs、曲马多、关节注射糖皮质激素,硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素,关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药,有条件的推荐不能应用,无推荐,Hochberg MC, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74.,所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置,2013 AAOS指南简介,8,4种推荐等级强烈推荐 6条：指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高中度推荐 3条：指该治疗带来的益处超过潜在的损害（如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐），但其证据等级相对没前者那么高。专家共识 1条：指尽管没有相关符合本指南纳入标准的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。不确定 5条：指目前没有相关证据指出该项治疗的损益比如何。,指南的不完全一致,皮质类固醇膝部注射 ACR条件性推荐；AAOS折中； OARSI无合并症时使用,透明质酸的应用 ACR、OARSI不明确；AAOS反对,NSAIDs的应用 ACR、OARSI条件性推荐；AAOS强烈推荐,软骨素的应用 ACR不推荐；AAOS不建议使用；OARSI不确定,指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁,*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,OA指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素？,OA指南对NSAIDs的推荐,2014 OARSI,2014 NICE,2013AAOS,2012 ACR,中国指南,2003EULAR,：推荐； ：不推荐； ：不确定； -：未提及,？,为什么指南一致推荐NSAIDs？,新指南制定方法更重视循证医学证据,新的骨关节炎治疗指南对临床的指导意义,15,新版指南发布背后的思考,16,如何治疗症状性膝OA？,症状关节疼痛及压痛关节肿大晨僵关节摩擦音（感）关节活动受限,骨关节炎是一种常见的关节疾病。以关节软骨的变性、破坏和骨质增生为特征的慢性关节病。与衰老、炎症等有关,骨关节炎（OA）,骨关节炎诊断及治疗指南. 中华医学会风湿病学会2010.,实验室检查：伴滑膜炎者CRP 、ESR升高,X线：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成,炎症,OA存在包括PGE2在内的多种炎症因子的升高,栗占国,唐福林,施桂英. 凯利风湿病学. 8 th 2011:1626.,塞来昔布有效控制OA患者炎症反应,滑膜组织IL-1合成(AU),滑膜组织TNF-合成(AU),*P0.05 vs 对照组#P 0.05 vs 对乙酰氨基酚组,*P0.05 vs 对照组#P 0.05 vs 对乙酰氨基酚组,一项为期3个月随机、双盲、对照研究，纳入30例择期行全膝关节置换术的OA患者，随机分为塞来昔布组(n=10，200mg/24h)，醋氯芬酸组(n=10，100mg/12h)，对照组(n=10)。研究开始前，所有患者经历维持1周的药物洗脱期，分别在纳入研究时(T0)、药物洗脱期后(T1)、术前2/3天(T2)评估WOMAC，术前1天采集血样，术中收集滑膜液和滑膜组织。,Alvarez-Soria MA,et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:9981005.,滑膜中IL-1的合成,滑膜中TNF-的合成,为期3个月研究证实,塞来昔布显著减轻OA症状,塞来昔布能在给药后24-48小时内明显减轻疼痛改善WOMAC评分,西乐葆说明书,为期3个月研究证实,每例骨关节炎患者平均每月复发次数,42%,P0.0001,Strand V,et al. J Rheumatol. 2011;1:1-10.,持续应用塞来昔布由于抗炎显著减少骨关节炎复发次数,研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858例膝/髋OA患者，随机分为2组：431例持续应用塞来昔布(200mg/d)、427例间断应用塞来昔布(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%,21,为期6个月研究证实,持续服用塞来昔布显著降低病情复发程度优于间断服用,*代表OA病情恶化程度，数值越大病情恶化越严重,BMI 30患者,WOMAC总体评分最小二乘平均值增幅,对于不同BMI，持续服用组WOMAC评分均显著低于间断服用组,BMI 30患者,p=0.019,p=0.016,n=209,n=205,n=222,n=222,为期6个月研究证实,持续服用塞来昔布显著降低病情复发次数优于间断服用,BMI 30患者,每月复发次数,对于不同BMI，持续服用组复发次数显著低于间断服用组,BMI 30患者,p0.0001,p4倍,P0.0001,接受双氯芬酸加奥美拉唑治疗组患者具有临床意义的上和下胃肠道不良事件发生率，是接受塞来昔布治疗组患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,ITT 人群,主要终点,CONDOR研究显示：塞来昔布长期应用具有优越的胃肠道安全性,2011最新发表的网式荟萃分析塞来昔布长期应用：CV风险与N-NSAIDs相当,关于非甾体类抗炎药物心血管安全性的网式荟萃分析2011年1月11日在线发表于BMJ杂志2循证医学等级为Ia级,2.Sven Trelle,et al.BMJ 2011;342(7789):c7086.,1.Thomas Lumley.Statist. Med.2002;21:231