护理文书规范

护理文书书写 金飞飞,护理文书,第一节 护理文件的记录、保管要求第二节 护理文件的书写,第一节护理文件的记录、保管要求,一、护理文件的内容二、护理文件记录的意义三、护理文件的记录要求四、护理文件的保管要求五、护理文件的排列顺序,一、常用护理文件的内容,病历护理记录单医嘱本护士交班报告,二、医疗护理文件记录的意义,提供患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据,三、医疗护理文件的记录要求,及时准确完整简明扼要清晰,四、医疗护理文件的保管要求,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。,五、医疗护理文件的排列顺序,住院患者病案排列顺序体温单（逆序）医嘱单（长期、临时逆序排列）入院记录、病程记录（首程、日程、上级医师查房、术前小结、 术后病程、手术记录、手术各项单）会诊记录、各种告知书辅助检查报告单体温单危重护理记录单（顺序）住院病历首页门急诊病历,出院患者病案排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病程记录、手术各项单（7张）会诊记录、各项告知书（手术、麻醉、输血同意书、拒绝（特殊检查）病危通知书、患者告知、委托、自动出院）辅助检查报告单 病理报告单医学影像检查、化验报告单医嘱单（长期、临时顺序排列）体温单（顺序）危重护理记录单（顺序）-各种来函,第二节 护理文件的书写,一、体温单 二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告,一、体温单,用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别 、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压及其他情况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面,体温单书写要求,1、体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（1）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色或黑色水笔书写：数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单在填写、绘画过程中出现错误时应及时重新书写。2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。（1）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。,3、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月、只填写日。如在本页当中跨月或跨年度，则应填写月、日或年、月、日。（2）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。（3）手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/414/15，连续写至末次手术的第14天。【】表体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下面一竖线（占两格） 下面用红笔填“停”即可。,体温单手术示范,在体温单4042之间的记录：应当用红色笔在4042横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均采用24小时制 ，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应以“死亡于时分”的方式表述。“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。体温单34以下各栏目及页码，用黑色或蓝黑色笔填写。,体温、脉搏、呼吸、大便的描记栏： 1、体温： 体温符号：口温以蓝色“”表示，腋温以蓝色“”表示，肛温以蓝色“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色铅笔绘制于体温单35-42之间，相邻温度用蓝线相连。降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画纵向虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如果患者高热经多次采取降温措施 后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19：00各加试1次：手术后3天内每天测试2次（7：00、15：00）。新人院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。,体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔画复试标号“”【图】发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38.5以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后连测3次，再该常规测试。体温在35及以下者，可在35横线下用黑色或蓝黑笔书写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温复试,高温复试图,2.脉搏的记录 脉搏以红色“”表示，每小格4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外画“”，如“” 短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率、以红圈“”表示，脉搏 以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,短绌脉图,3、呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸 次数。相邻的两次呼吸数用黑色碳素笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑色画，不写呼吸次数。,4、大便记录： 应在15:00测试体温时间询问患者24小时内大便次数，并用黑色碳素笔填写，入院当日即填写。 大便失禁用“* ”表示，用“”表示人工肛门。 特殊情况：患者3天内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数。例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无大便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次结合临床如果3天无大便及时通知医生给与处理。,5.血压、体重的记录： 血压记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 单位：毫米汞柱）（mmHg） 入院当天应有血压、体重的记录；血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。,6、出入量的记录：总出量和总入量（1）总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。 记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的相应栏内）栏内，每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。 单位：毫升（ml）.(2)总入量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营养、静脉输液的各种药物等。 记录频次：应当将前一个24小时总入量记录在相应日期（后一个24小时的相应栏）栏内，每隔24小时填写1次 。 单位：毫升（ml）,二、医嘱单,医嘱（physicians order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）,分级护理,医院常用的外文缩写及中文意译,二、医嘱单,医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。,二、医嘱单,医嘱的种类备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。,二、医嘱单,长期医嘱的处理方法医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。若使用序号式长期医嘱执行单，务必保证长期医嘱执行单上的序号与长期医嘱序号对应，与执行医嘱的内容相一致。,临时医嘱处理医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。,备用医嘱的处理方法长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字,停止医嘱处理把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名,重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。,注意事项医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名,四、特别护理记录单,危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。记录内容-患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应。记录原则：病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辩证施护,记录方法用蓝黑钢笔填写眉栏各项日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。及时准确地记录患者的生命体征、出入量等。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h小结用蓝钢笔书写，24h总结用红钢笔书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。,病危护理记录书写要求,1、危重患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。2、护理记录单应当根据相应专科护理特点书写。3、用蓝黑碳素笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号正确。4、因抢救急危症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。5、在同一时间内记录完成后，在签名栏内最后一行护士签全名。未注册护士、实习学生不能独立签名，应经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签字，例如：老师（注册护士）/学生（未注册护士）。6病历书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数前加0.。单位采用中华人民共和国法定计量单位。,二、危重患者护理记录修改方法,1、如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两横条线（修改符号）继续书写。2、如本人书写后发现错误，则在错误处用蓝黑钢笔画两横条线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方表明时间。3、如上级护师检查后修改，应由上级护师用红色笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间，并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。4、修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。且一页记录单修改不得超过两次。,三、书写病危患者护理记录时的注意事项,1、详细记录出入量。（1）食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。（2）输液及输血：准确记录相应时间的液体，血液输入量。(3)出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。（4）根据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7:00），并记录在体温单的相应栏内。（5）各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识：24小时总结的出入量在数据下面用双红线标识。,2、详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。3、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况等。4、根据病情决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。,危重表,五、病室（交班）报告,由值班护士书写的书面交班报告。其内容为值班期间病室的情况及病人动态变化，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况，注意事项及应有的准备工作。1、白班用蓝黑水笔填写，夜班用红色水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。2眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理,3、书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。,总结,书写顺序填写栏目所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写（1）先填写当日离开病区的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)。（2）再写进入病区的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)。（3）最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者。,书写要求（1）出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。（2）入科（入院、转入）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。（3）左侧栏内各班填写要求：用蓝黑笔书写，第一行写床号、姓名，第二行写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。,（4）右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。三班交接内容要有连贯性。夜班报告除病情外应交代患者睡眠情况。正文首行空两格，病人与病人之间空12行。各班(白班、小夜班、大夜班)栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间，其时间写在后面与纵行并齐，不空格（不做硬性要求）新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气以及延续的治疗等。产科要报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿体重、体重及其他情况等。,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病危患者护理记录单上。病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。次日手术的患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药、交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。其他特殊及异常情况要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。,5、书写完毕，白班在当日报告首页写年、月、日，各班于页末签全名。6、记录时间均采用24小时制，精确到分钟，个位数时前面加07、护士日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。,书写要求总结,填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“*”或“危”；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。,总结,交班内容危重患者：生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。手术患者：准备手术的患者应写明术前准备和