ACS抗血小板治疗

急性冠脉综合征的抗血小板治疗, 缪莉,内 容,动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病概述急性冠脉综合征的治疗和预防氯吡格雷使用需要回答的几个问题目前国际指南对ACS患者抗血小板治疗的推荐,动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病,不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 2. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 3. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,与普通人群相比风险增高,心肌梗死,卒中,57倍2,34倍3,23 倍,9倍1,4倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,23倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周动脉疾病,早期即有研究发现：AT患者再发缺血性血管事件风险升高,北美,拉丁美洲,东欧,中东,亚洲,澳大利亚,27,746,1,931,17,886,846,5,903,2,872,* up to 15 patients/site (up to 20 in the US),西欧,REACH 研究: 超过68,000名患者，来自全球44个国家的5,473个中心*,5,048,5,656,Baseline paper： JAMA 2006;295(2):180-9,*如短暂性脑缺血发作、不稳定型心绞痛、外周动脉疾病恶化；按年龄和性别调整,5.3,2.2,0.8,0.8,0.8,仅有多重危险因素组(n=11,766),14.4,12.8,心血管死亡/心梗/卒中，因动脉粥样硬化血栓形成事件住院*,4.7,4.2,心血管死亡/心梗/卒中,1.9,1.7,非致命性卒中,1.2,1.1,非致命性心梗,1.8,确诊AT患者(n=53,390),1.7,合计(n=64,977),心血管死亡,1.5,2.8,2.6,全因死亡,Steg PG et al, on behalf of the REACH Registry Investigators. JAMA 2007;297(11):11971206,1年内每7名确诊AT的患者中就有1名会发生主要血管事件,总体总体总体CADCVDPAD(n=38602) (n=18013) (n=8581)2.893.143.761.932.052.511.440.441.291.383.701.924.526.475.3515.214.5321.14,1年中每6名CAD患者中有1人发生事件,1年中每7名CVD患者中有1人发生事件,1年中每5名PAD患者中有1人发生事件,启 示,动脉粥样硬化血栓形成(AT)是“全身性疾病”，而不是单个血管床的独立性疾病。 稳定AT门诊患者血管事件发生率很高：1年中每6名CAD患者中有1人发生事件1年中每7名CVD患者中有1人发生事件1年中每5名PAD患者中有1人发生事件随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍，提示AT风险长期持续存在，对于这一疾病防治同样需要长期持续。,需要尽一切努力，以降低AT事件高发率,防患于未然更重要！,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,血管腔,心电图,心肌酶谱,预后严重性,诊断,CK MB 或肌钙蛋白,ST段抬高心梗,猝死,肌钙蛋白升高或不升高,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,进展为ST段抬高心梗,血管完全闭塞,血管未完全闭塞,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,行为风险因素,调节血脂：如他汀类,控制血糖,控制血压：如ACEI、受体阻滞剂,血管风险因素,ACS患者的二级预防策略,控制危险因素,改变不良生活习惯,戒烟、限酒,抗血小板治疗：如氯吡格雷，阿司匹林,保持健康的心态,血栓形成与血小板活化密切相关,抗血小板治疗是ACS患者二级预防的基本措施,抗血小板治疗是二级预防的基本方案,各国AT患者二级预防指南推荐,全球450余项抗血小板临床研究表明,氯吡格雷使用需要回答的几个问题,氯吡格雷给什么样的患者用？氯吡格雷什么时间用？氯吡格雷用什么样的负荷剂量？氯吡格雷用多长时间？,氯吡格雷在STE-ACS患者中的应用,PCI-CLARITY主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗),Placebo,Clopidogrel,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64(95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,Clopidogrelbetter,Placebobetter,n=1752,n=1739,36%Odds Reduction,Sabatine et al. NEJM 2005; 352: 1179,COMMIT: 主要终点死亡,0,7,14,21,28,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Days (up to 28 days),Clopidogrel(7.5%),Placebo(8.1%),RRR=7%p=0.03,Mortality (%),Chen ZM et al. Oral presentation, ACC 2005. Available at: URL: . Accessed April 2005.,氯吡格雷在 STE-ACS患者中的应用,超过5万例病人的2个大型临床试验的证据证明氯吡格雷对于开通梗死相关动脉和降低死亡率可以带来临床益处不增加大出血低费用,氯吡格雷在NSTE-ACS患者中的应用,CURE：波立维降低NSTE-ACS患者1年事件率,未发生事件率,第31日至12月的数据，不包括第030日的缺血事件,RR 0.82（0.700.95）P0.009,相对危险降低18%P0.009,于整体研究期间（12个月），波立维显示可降低的相对危险性达20,CURE. NEJM 2001; 345: 494,症状出现，ACS诊断,低危,保守治疗,危险分层（TIMI、GRACE评分）,低危,保守治疗,低危,保守治疗,高危,有创性治疗(PCI/CABG),NSTEMI的治疗：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的内容和依据 基于危险评估,分层治疗,TIMI 风险评分GRACE 风险评分POURSUIT 风险评分,临床采用的风险评分,对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则,可能为或明确UA/NSTEMI的诊断,阿司匹林（A）或氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A）,选择处理策略,介入治疗策略抗凝治疗,血管造影前至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用：氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者,诊断性血管造影,药物保守治疗策略,持续ASA治疗（IA）服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB）,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,氯吡格雷在什么时间开始用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,2小时内死亡/心梗/卒中,氯吡格雷的负荷剂量什么时间开始用？PCI前3-24小时给予300mg负荷剂量氯吡格雷预处理的时间越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 2006; 47:939-943,多大负荷剂量? 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用并且更迅速抑制血小板聚集,Montalescot G et al.ALBION study. JACC 2006;48