PCI并发症及其处理

PCI并发症及其处理,卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册 第二版,冠心病分册编写人员名单,主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑 杨 洪涛钱菊英 高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲 窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯,PCI并发症,急性冠脉闭塞冠脉无复流冠脉穿孔其他并发症,急性冠脉闭塞定义,（术中）靶血管出现持续新发严重血流减少(TIMI 0或I级), 需行治疗策略外的补救(包括CABG)，或导致MI或死亡。与治疗部位或移植血管的机械夹层、冠脉血栓或严重痉挛存在明显关系。亚急性闭塞：24h-30d发生的急性闭塞先兆急性闭塞：B级夹层伴50%狭窄；任何C级或以上夹层,冠脉造影所致急性闭塞,急性闭塞是冠脉造影最严重并发症(死亡)相关因素 冠脉开口处(近端)病变 导管与血管不同轴 经桡动脉插管(右冠) 误注空气/血栓,PCI时急性冠脉闭塞,临床和冠脉病变因素导引导管: 深插(后座力)导引钢丝: 导引导管不同轴时,盲插硬或超硬导引钢丝介入技术: 锚钉(Anchor)球囊: 夹层撕裂(识别)急性血栓形成,支撑点,作用点E0,强支撑力, JL-4.0 JL-3.5 BL-3.0,作用力=反作用力,F1,F2,F3,F0,支撑力,作用力=反作用力,支撑点,F1,F0,JR-4.0 or 3.5,作用点E0,LCA,RCA,经桡动脉冠脉造影,PCI后急性冠脉闭塞,病变(夹层)未充分覆盖慢血流或下游血管床小抗栓药物不充分(早期PCI/遗忘),PCI时急性冠脉闭塞处理,明确闭塞的原因冠脉内支架术抗栓治疗(冠脉内IIb/IIIa受体拮抗剂)无复流处理:NTG, 异搏定(微导管)其他:稳定血液动力学状态(IABP),PCI时急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:导引导管/导引钢丝规范操作 导引导管深插 注射造影剂用力适当 导引钢丝由软至硬(超硬) 球囊从小直径开始 支架覆盖病变(夹层)充分抗血小板(抗凝),PCI后急性冠脉闭塞预防,保证PCI时质量 支架覆盖病变(夹层) 支架扩张充分 (高压后扩张长支架) 贴壁良好 (IVUS) 血流良好(TIMI 2-3)术后充分抗栓 (高危人群) 抗血小板 (剂量?) 低分子肝素 (必要时),冠脉无复流,PCI 成为冠心病的常规治疗 (30万)直接PCI成为AMI再灌注的优先疗法 (5-10%)无复流: PCI后冠脉机械性阻塞解除 (残余狭窄30%)时, 仍然存在冠脉前向血流障碍(TIMI 下壁)、心源性休克血栓负荷大; 阻塞远端造影剂潴留; 冠脉(IRA)4mm,无再流高危患者识别,冠状动脉旋磨术长病变/长支架 (LAD/RCA)糖尿病/急性高血糖/高胆固醇血症/无缺血预适应再灌注损伤相关因素(中性粒细胞/ET-1/TXA2/血小板容积或反应性),无再流的紧急处理,物理防治 远端保护装置 导管抽吸(JACC 2005;46:371) 球囊导管判定撕裂肾上腺素IABP,无再流的紧急处理,冠脉内用药 (微导管) 硝酸酯 (硝酸甘油, 硝普钠) 血小板 IIb/IIIa受体阻滞剂(GPI) abciximab; eptifibatide; tirofiban 钙阻滞剂（异搏定） 溶栓剂(尿激酶),无再流预防重于治疗,富含血栓性病变（抽吸延迟PCI） 血小板GPIIb/IIIa受体抑制剂 (上游给药)腺苷:,无再流预防重于治疗,PCI前大剂量他汀, 心肌坏死干预组: 2149例中,196例(9.1%) 未干预组: 455/2602例(17.5%) 尼可地尔 辅以再灌注治疗有利于AMI后微血管功能恢复,预防无/慢血流的发生,CCI 2010; 75:369,Circ J 2009;73:925,无再流预防重于治疗,PCI后给予阻滞剂普奈洛尔减低再梗死及无再流发生猪AMI再灌注实验证明,卡维洛尔改善心功能,保护内皮,增加冠脉血流22%; 心肌超声显影无再流面积减低(78% -25%) 中药:通心络; 他汀 ?,(Int J Cardiol 2007;115:334),(CCI 2008;72:488),无再流防治的益处,增加坏死碎片的去除, 加速组织修复改善心室重构增加对损伤区药物释放 (抗心律失常药物)改善侧支血管形成缩小梗死范围? 改善临床预后,病例 1,M，64y, SAP,病例 1,病例 2,M, 75y, HT, smoker, SAP (2010-1-7),病例 2,支架置入后即刻,支架置入后2min,Chest painBP, HR,血液动力学:Dopamine无复流:Tirofiban; NTG; 异搏定 (IC),微导管,紧急处理,紧急处理,病例 3,M,77y, HT,HC,smoker,SAP (2010-1-6),病例 3（PCI）,3 stents,After PCI 30 min,Chest painEKG: STEMI,紧急处理,Re-PCI；Tirofiban, etc,病例 4,病例 4,病例 4,小 结,无复流是PCI 时的一种并发症, 使冠脉前向血流和心肌供血减少, 影响临床预后无复流发生机制与血小板聚集性栓塞、血栓及动脉粥样硬化物进入远端微循环等有关快速有效的药物和远端保护装置处理, 对改善预后有益 早期识别无复流高危患者(AMI直接PCI、不稳定型心绞痛、心源性休克、大隐静脉桥病变介入治疗时等),有益于预防无复流发生,冠脉穿孔,不常见: 1/3由导引钢丝引起 冠脉撕裂(tear)/破裂(rupture): 灾难性危险因素: 球囊/支架over-sizing复杂病变 (钙化)旋磨(Rotational atherectomy)LAD 近中段病变(心肌桥?),Stephen G. Ellis, et al. Circulation.1994;90:2725,冠脉穿孔分类和预后,现代PCI时冠脉穿孔,68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%) Male: 61.8% Type I: 30 (44.1%)Type II: 25 (36.8%)Type III: 13 (19.1%)Overall in-hospital mortality: 5.9%,KIERNAN TJ, et al. J Interven Cardiol 2009;22:350,冠脉穿孔处理策略,危险分层和早期检出长时间球囊贴压紧急心包穿刺(pericardiocentesis) 鱼精蛋白中和肝素 带膜支架(Covered stent) 明胶海绵/弹簧圈堵塞(远端穿孔)外科后备(很少需要)超声随访,PCI的其他支架并发症,支架断裂支架脱载病变扭曲、钙化未充分扩张推送力过大支架回撤被导管“刮”下处理：取出或原位植