玻璃酸钠注射液应用

粘弹性补充疗法治疗,刘培来山东大学齐鲁医院,粘弹性物质补充疗法,什么叫粘弹性物质补充疗法？粘弹性补充疗法用于哪些疾病？为什么OA需要粘弹性补充治疗？透明质酸应用中的问题及处理?,粘弹性补充治疗,透明质酸钠又称玻璃酸钠（hyaluronic acid，HA，）HA是关节滑液重要成份，决定其粘弹性HA具有润滑关节、缓冲应力、调节细胞功能关节液粘弹性取决于HA的含量,透明脂酸在关节中存在方式,HA是一种大分子量的线性多糖，由滑膜的B细胞和单核吞噬细胞分泌大部分与蛋白质结合，存在于关节液中少部分与糖蛋白结合粘附于关节或滑膜表面,年龄与HA含量的关系,随着年龄的增长透明质酸的含量逐渐下降趋势内源性HA分泌 不足、关节滑液中HA降低,代谢异常，失去了润滑、保护和缓冲应力的生物特性，OA内发病率上升,参考文献：Balazs EA, et al. J Rheum 1993,为什么OA要补充HA治疗？,OA,注射玻璃酸钠试试,管用，不痛了！,关节软骨直接承受体重和运动冲击力容易导致软骨损伤，长期HA缺乏可加重关节软骨退变，导致软骨不可逆病理改变,HA的治疗意义,FOCUS,补充外源性透明质酸，可以打断OA恶性循环恢复关节正常状态滑液的润滑、屏障和保护功能,恶性循环,治疗历史,20世纪60年代Balazs EA首次提出粘弹性补充法治疗OA70年代美国生产了Healon为第一代HA制剂80年代中期以Artz和Hyalgan在日本意大利上市90年代新一代高分子交联HA制剂用于临床1997年美国FDA批准了玻璃酸钠治疗OAHA作为治疗OA具有不可替代的作用,HA的治疗作用机制,抑制细胞产生软骨基质、金属蛋白酶抑制缓激肽和疼痛感受器激活物合成（PGE）抑制吞噬细胞的游走和吞噬，减少自由基形成屏蔽降解酶、化学制剂和毒素侵害,HA为什么能减轻疼痛？,限制炎症介质扩散抑制前列腺素释放抑制缓激肽和抗蛋白酶活性屏蔽痛觉受体器，缓解关节疼痛改善关节功能和生活质量改变OA病程延迟关节置换,0,10,20,30,40,50,60,Motion pain,Night pain,Rest pain,Restriction of,activity,Overall pain,HA,NSAIDs,VAS score,p 0.007,p 0.005,p 0.002,p 0.03,p 0.05,Adams et al. (1995), Osteoarth Cartil 3,运动痛,夜间痛,休息痛,活动受限,整体痛,注射HA与NSAIDs的止痛疗效,研究表明：注射HA疼痛评分优于应用NSAIDS疗效优于NSAIDs药物、注射糖皮质激素,与其他药物相比,HA与激素比较：起效慢缓解症状持续时间较长注射4周后有效，8周到顶值，可持续24周ES峰值高于对乙酰氨基酚、NSAIDs、COX-2抑制剂其效果与口服NSAIDs匹敌适合于其他镇痛剂、NSAIDs及COX-2阻断剂效果不佳或有禁忌征及有严重副作用的患者,HA的代谢与疗程,关节腔内注射每周一次,连续3-5周注射后在关节腔存留710天HA注射后半衰期为1-3天3-6个月后可重复一疗程分子量大维持时间相对较长,HA的有效性,抑制炎症反应，减轻疼痛提供关节软骨保护屏障提供自然修复的内环境润滑、营养、保护、止痛,长期临床应用和循证医学证明：关节腔注射透明质酸治疗骨关节炎是安全有效的方法,HA的安全性,临床应用中注意事项HA适应征与禁忌证,HA适合于、期OA、骨炎关节炎疗效相对不明显,禁忌征：急慢性、化脓性关节炎, 关节滑膜结核、出血性疾病、血友病,HA注射后反应性滑膜炎,2.7%的患者注射局部有一过性、自限性反应性滑膜炎反应多发生在第2-3次注射后表现为局部疼痛、膝关节滑膜肿胀、渗出,不良事件的处理,消炎止痛药物关节腔穿刺抽出积液关节内注射罗哌卡因10ml排除感染者可关节腔内少量注射激素制动、减少活动，抬高患肢、冰敷,注射方法（一）,患者体位：让患者处于仰卧位，并使膝关节竖立屈曲90度左右。进针点选择：触之股骨、髌骨和胫骨的位置，以这三块骨围成的三角间隙的中心点，也就是平常所说的膝眼处作为进针点，于髌骨下极下方, 经髌韧带的任何一侧(内侧或外侧) 紧贴髌骨下方向后进针, 穿刺抽吸关节液及注射药物。,24,髌下内侧入路（膝眼）注射方法,注射方法（二）,患者体位：让患者处于仰卧位，膝关节处于伸展位针点选择：在膝关节的外侧，确认股骨和髌骨，以两者之间的空隙为进针点，空隙较窄时，推压髌骨内侧使间隙扩大，以便易于注射。,26,髌外上方入路注射法,膝关节解剖图,操作步骤（一）,认真用安尔碘消毒液，以进针部位为中心，从内向外消毒， 等待消毒液晾干后重新再消毒一遍 。,直径15-20cm,操作步骤（二）,髌下内侧入路注射法（膝眼法）：先用一次性注射器从前方约30-45度角度进针，约1-2cm左右的深度，有空落感即进入关节腔，回抽无血或有少量关节积液，则确认针头确实进入关节腔。如果有关节积液，则先将关节积液抽尽。髌外上方入路注射法：先用一次性注射器，从进针点水平进针，刺入髌骨和股骨之间的关节腔内，有空落感即进入关节腔，回抽无血或有少量关节积液，则确认针头确实进入关节腔。如果有关节积液，则先将关节积液抽尽。,操作步骤（三、四）,抽尽关节积液后留置针头，换上装有佰备的注射器，无阻力，有空落感。 贴上止血贴，并将膝关节屈伸数次，让佰备向整个关节腔内扩散，操作完毕。,注意事项,（1）严格无菌操作，以免引起关节腔感染。（2）任何只要能进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤。（3）进针时应避开明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险。（4）当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其他结构。慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴。（5）推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内。（6）注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。,肩关节腔注射方法,1、前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。2、后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具有人性化。患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（12cm）向喙突顶端方向刺入，进针23cm即进入关节腔。 3、肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙，穿刺针以30仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针23cm即进入肩峰下滑囊。肩关节积液波动多在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动最明显处刺入。,肩关节解剖图,髋关节腔注射方法,（1）前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2 cm，触及股动脉搏动后，在外侧1 cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3 cm处，约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约60进针，当有明显突破感时即进入关节腔。（2）外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。（3）后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外1/3交界处垂直进针。,髋关节解剖图,髋关节解剖图,髂前上棘入路法的进针点选择：髂前上棘向内向下1cm；从进针点即髂前上棘向内向下1cm以 45度角度朝向髋关节股骨头表面进针。由于髋关节腔比较深，所以需要使用7号长注射针进行注射。,注射用药,玻璃酸钠+利多卡因？+激素？+抗生素？,2013AAO