口腔预防医学第四、五、六章重点

第四章 龋病的预防龋病的致病因素：(1)细菌因素：1）致龋菌：变形链球菌、乳酸杆菌、放线菌，非变形链球菌。 2）致龋毒性：黏附、产酸、耐酸。(2)宿主因素：牙、唾液、行为和生活方式。(3)食物因素龋病危险因素一、宿主因素1、牙与口腔：1）牙发育缺陷：窝沟，釉质发育不全，牙列不齐，邻面接触点下的滞留区，异位阻生。2）口腔医源性因素：继发龋，全冠固定修复，正畸固定矫正器托槽周围，不规范的窝沟封闭。3）局部病理性因素：牙根外露，牙磨损，特纳牙。2、唾液分泌障碍：自身免疫原因，X线照射涎腺损害，药物原因，腺体老化。3、既往病史与环境状况二、饮食因素1、过多过频的糖摄取2、酸性饮料3、不良饮食习惯4、氟牙症三、细菌因素1、唾液内变形链球菌比例增加2、唾液乳杆菌比例增加3、牙菌斑呈酸性4、牙表面菌斑致龋菌及产酸菌数量增加四、时间因素龋活性试验CAT以致龋菌及酸性产物为指标，检测龋发生危险因素的试验称为（1）Dentocult SM试验观察唾液中每毫升菌落形成单位的变形链球菌数量来判断龋的活性。结果判断：“0和1”105 “2” 105-106 “3”106（3为高龋活性）（2）Dentocult LB试验主要观察乳杆菌在唾液的数量。104为高龋活性（3）Cariostat 试验检测牙表面菌斑内产酸菌的产酸能力。结果判断：蓝紫色（-）、绿色（+）、黄绿色（+ +）、黄色（+ + +）。（+ +）培养管内PH为5.0-5.5为危险龋活性，（+ + +）为明显龋活性（4）Dentobuff Strip试验了解唾液的缓冲能力。结果判断：试条从黄色变成蓝色，表示PH6说明唾液有缓冲能力，颜色不变则缓冲能力差（5）刃天青纸片法：用颜色显色法，观察唾液内变形链球菌的数量。蓝色-，紫蓝色+，红紫色+，粉色+，白色+，粉色以上为龋活跃（6）定量PCR方法，变异链球菌特异性引物，判断数量龋病的三级预防（1）一级预防进行口腔健康教育：普及口腔健康知识，了解龋病发生的知识，树立自我保健意识，养成良好口腔卫生习惯 控制及消除危险因素：合理使用各种氟化物及其他防龋方法，如防龋涂料、窝沟封闭等（2）二级预防早期诊断早期处理，定期临床检查及X线检查，发现早期龋及时充填（3）三级预防防止龋病的并发症：对龋病引起的牙髓炎、根尖周炎应进行恰当的治疗，防止炎症继续发展，对不能保留的牙应及时拔除恢复功能：对牙体缺损及牙列缺损及时修复治疗，恢复口腔正常功能，保持身体健康龋病预防方法（考题）（1）菌斑控制包括机械、化学、其它方法机械方法：牙刷、牙膏、牙线、牙签、牙间隙刷及牙间清洁器化学方法：氯己定、三氯生等其它方法：生物方法：主要指酶类，有蛋白酶类和葡聚糖酶类 免疫方法：防龋疫苗，为主动免疫植物提取物：包括有黄芪、厚朴、五倍子、金银花、二面针、三七及茶叶等。抗菌斑附着剂：茶多酚、甲壳胺等。替代疗法：用致龋菌毒性因子缺陷病毒代替野生珠定植于口腔的方法。氟化物：含氟牙膏、含氟涂料、含氟凝胶、含氟泡沫等。疫苗：含葡聚糖转移酶基因疫苗、变形链球菌表面附着蛋白疫苗等。（2）控制糖的摄入和使用糖代用品控制糖的摄入：糖的致龋性和含糖食品，进食频率，减少食糖频率，饮食中糖的来源，少吃粘性食物，在预防龋方面的建议，减少摄取游离糖的量和频率；使用糖代品，木糖醇（3）增强牙抗龋力注意孕妇和儿童的营养和保健，避免出现乳恒牙的发育缺陷。同时，通过应用氟化物、窝沟封闭等措施，增加牙齿的抗龋力（4）定期进行口腔健康检查，做到早发现早治疗学龄前儿童建议每3-6个月定期检查；学龄儿童每6个月定期检查；成人每6-12个月进行口腔检查龋病易感临床预测1. 乳牙龋发生数量多2. 牙根面暴露3. 釉质发育不全4. 早产儿和低出生体重儿5. 干燥综合症6. 菌斑滞留7. 阻生牙8. 口腔卫生不良9. 不合理饮食习惯第五章氟化物与牙健康人体氟来源大部分来自于每天摄入的食物和水1.饮水：人体氟的主要来源，约占人体氟来源的65%，水中氟易被吸收。2.食物：25%来源于食物，植物或动物里均含氟。3.空气：4.其他可能的氟来源5.氟的总摄入量每千克体重的总摄氟量在0.050.07mg/kg之间为适宜，不应超过上限。适宜总摄氟化量，适宜摄氟量：防龋和维护其他正常生理功能的生理需要量（每千克体重每天0.050.07mg）安全总摄氟量，安全摄氟量，是指人体最大可能接受的量【人体氟分布】：血液、乳汁和软组织75%的血氟存在于血浆中，其余主要存在于红细胞。乳汁氟为血浆氟的1/2。软组织一般低于血浆水平。胎盘有部分屏障作用。氟不易通过血脑屏障。骨和牙机体内约99%的氟沉积在钙化组织中。牙氟含量相对低于骨氟含量。唾液和菌斑唾液中氟浓度约为血浆氟的2/3，菌斑中氟含量远大于唾液，100-200倍【人体氟排泄】：肾脏是主要排泄途径（40%-60%），还有粪便、汗腺、泪液、头发指甲排氟。氟化物防龋的机制（考题）氟化物的防龋作用主要通过维持唾液中一定浓度的氟来实现的。局部用氟时，直接给唾液中提供了大量氟离子，这些氟离子很快进入菌斑和菌斑液中，使菌斑或菌斑液中的氟化物在短时间内达到较高的浓度，并滞留其中，形成“氟库”，机制：1在酸性环境中，氟离子以氟化氢的形式进入细菌体内，2氟离子与钙离子结合形成氟化钙沉积在牙齿表面3氟离子通过菌斑细菌表面的负电荷结合在细菌表面。全身性用氟后，氟化物通过唾液腺分泌进入唾液，提高唾液中氟离子浓度，一部分留在唾液中，提高唾液氟浓度，另一部分进入“氟库”储存（一） 降低釉质的脱矿和促进釉质再矿化正常情况下氟化物浓度达0.05mg/L时会减少釉质的溶解量；在羟磷灰石饱和溶液中，氟可结合游离的HA而成为氟羟磷灰石FHA重新沉积在釉质，即再矿化；若溶液中的HA未达到饱和，氟可吸附于HA上直接进入晶体形成FHA或与釉质中的羟离子交换形成氟磷灰石FA牙受酸侵蚀时PH值下降，导致牙脱矿，同时也使氟化钙溶解向唾液中释放氟离子和钙离子。当唾液中的钙磷离子饱和时，将提供使矿物质再矿化的动力，部分溶解的晶体将作为再矿化核，氟化物通过吸附在其表面并吸引钙离子来加速这一再矿化过程（二） 氟对微生物的作用a、对糖酵解的影响能抑制与糖酵解和细胞氧化有关的酶b、抑制细菌摄入葡萄糖影响胞外多糖的合成以及胞内多糖的贮存c、抑制细菌产酸氟化物以HF进入细胞，HF在碱性的胞浆中分解H+和F-，会产生三种结果：降低细胞中的HF浓度，刺激更多的HF进入细胞增加细胞内的氟离子浓度，通常成为酶的抑制剂增加细胞内H+浓度，使产酸减少，甚至中止。氟的防龋机制1. 抑制致龋菌的代谢生长2. 减少牙菌斑内酸的形成3. 降低牙釉质的溶解度4. 促进牙釉质的再矿化氟化物其它生理作用，骨软化和骨质疏松，生殖功能障碍，提高神经和神经肌接头兴奋的传导性，促进动物对铁的吸收，提高血中铁和铜的水平。毒性作用，氟化物可能中毒剂量PTD（5mgF-/kg），可能引起中毒症状和体征，且应立即进行治疗性干预和住院治疗的最低剂量；致死量：1632；摄入量在5mgF-/kg以下服用钙铝镁作为解毒剂；超过5mgF-/kg采取急救，住院观察；接近或超过15mgF-/kg应进行心电监护，抗休克治疗急性氟中毒：一次大量误服氟化物，可造成急性氟中毒，急性氟中毒的主要症状是恶心、呕吐、腹泻甚至肠道出血、血钙平衡失调、肌肉痉挛、虚脱、呼吸困难；重者引起心、肝、肾器质性损害，以至昏迷。急性氟中毒的患者通常可在4小时内或者发生死亡，或者得到康复，这一关键时期是非常短的。急救处理原则是：催吐、洗胃、口服或静脉注射钙剂、补糖、补液以及对症治疗。慢性氟中毒：【氟斑牙临床特点】：多发于恒牙，乳牙较少。患氟牙症的牙数多少取决于牙发育矿化时期在高氟区生活时间的长短釉质白色斑纹，甚至整个牙为白垩色釉质；黄褐色色染；严重者实质性缺损牙釉质和牙本质变脆，耐磨性差，抗酸性差鉴别表现受累牙数高氟区生活史釉质发育不全色斑周界明确，与生长线吻合单颗牙或一组牙无氟牙症散在云雾状，周界不明显，与生长线不吻合多颗牙，上前牙多见有表面有无光泽生活史四环素牙有、黄褐色四环素服用史氟牙症无高氟区生活史防治：预防原则：在牙齿的生长发育和矿化期避免摄入过量的氟 已有氟牙症，无实质性缺损，前牙脱色法，后牙不予处理；实质性缺损，前牙光固化复合树脂修复，重者贴面，烤瓷冠修复，后牙影响咀嚼者，充填法或全冠修复氟化物防龋的全身应用饮水氟化water fluoridation是将饮用水的氟浓度调整到最适宜的水氟浓度，以达到既能防止龋病的发生，又不引起氟牙症流行的目的。饮水的适宜氟浓度一般应保持在0.71mg/L之内低氟区饮水含量在0.5mg/L以下，应根据该地区氟牙症流行情况决定是否加氟饮水氟含量超过1.5mg/L或氟牙症指数超过1时，应采取措施，减少氟的摄入量饮水含氟量应按季节、气温的变化进行调整自来水加氟需要严格的管理和检测系统，保证安全有效自来水氟化：饮水氟适宜浓度为1ppm，我国饮水氟适宜浓度为0.50.8ppm；学校饮水氟化：适用于不能实施公共自来水氟化的低氟区。小学内的饮水氟浓度可以为社区自来水水氟适宜浓度的4.5倍。食盐氟化：适用于没有开展饮水氟化或没有自来水的低氟区，一般为90-350mg/kg牛奶氟化：牛奶含氟浓度可根据年龄、当地饮水含氟量等适当调整，3-6岁0.5mg/d氟片：适用于未能实施其他全身性用氟防龋的低氟区。需要家长的高度重视和积极配合，要有专人负责实施和监督。每次处方总量不超过120mg。 服用后半小时内不漱口不进食氟滴剂：适用于2岁以下的幼儿氟化物的局部应用（考题）（1）含氟牙膏适用于低氟区和适氟区。大多数牙膏含氟量为10001100mgkg，氟浓度高会增加牙膏的抗龋力。氟化钠牙膏（不能使用碳酸钙或磷酸钙做摩擦剂）、单氟磷酸钠牙膏、氟化亚锡牙膏（有牙染色，避免与磷酸氢钙配方）6岁以上儿童或成人，每天用浓度高于1000mg/kg的牙膏刷牙两次，每次用量约1克。36岁儿童，用量约“豌豆“大小，家长监督与指导以免过多的吞咽牙膏。患病率降低24%（2）含氟漱口液可在学校和家庭中由教师或家长监督施行。适用于低氟0.2% NaF溶液（每周使用一次）、0.05% NaF溶液（每天使用一次）5-6岁每次5ml，6岁以上10ml，鼓漱1min后吐出，半小时内不进食或漱口。26%防龋效果（3）含氟涂料彻底清洁牙面隔湿，擦干或吹干牙面将0.3ml0.5ml涂料直接涂布到牙面上，可借助牙线将涂料带到邻面待其凝固。24小时内不进食，当晚不刷牙。一般一年两次，易患龋者，一年2-4次。38%防龋效果。优点是含氟浓度高，快速凝固并粘附到牙面，操作简单需时少，少有恶心、呕吐等不适反应，患者易于接受。缺点是可导致牙齿短暂的变色，少数患者可产生接触性过敏，牙龈出血者禁用。（4）含氟凝胶自我保健：0.5%APF、0.5%NaF、0.1%SnF2 专业人员使用：1.23%APF选择适合的托盘患者身体坐正装入含氟凝胶放置托盘使用吸唾装置口内保留14分钟后取出，拭去残留凝胶半小时不漱口和进食每年至少两次。28%防龋效果优点是一次可以处理全口牙，操作简单花费时间少；缺点是对胃肠道有刺激，可引起恶心和呕吐反应，使用后血浆及尿氟浓度较高，操作过程中需使用吸唾装置。（5）含氟泡沫使用同含氟凝胶，用量少于凝胶，24%防龋效果（6）氟贴膜其他局部用氟方法：含氟牙科材料：水门汀、复合树脂、窝沟封闭剂、玻璃离子水门汀。口内装置：共聚物膜装置、氟化物玻璃装置。氟化物防龋原则（考题）（1）兴氟利，除氟害，是氟化物的应用总则（2）安全第一，效果第二，好的防龋措施是安全、有效、经济、易行的（3）适量：儿童慎用含氟牙膏，全身用氟要严格掌握剂量（4）综合：全身和局部联合应用，使口腔经常保持低浓度的氟，具有最好的防龋效果（5）严格掌握专业应用和自我应用的界线，氟凝胶、氟泡沫、高浓度的氟涂料不能用于群体防护（6）长期坚持使用才有效第六章 临床口腔预防技术窝沟封闭 Pit and Fissure Sealants是指不去除牙体组织，在合面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，是一种有效的防龋方法。窝沟封闭剂紫外光固化封闭剂、化学固化封闭剂、可见光固化封闭剂、含氟释氟封闭剂【组成】：树脂基质（主要成分）、稀释剂、引发剂（可见光为樟脑酯）【特点】：光固化常用光源为430-490nm的可见光；加填料的光固化封闭剂较无填料的更好适应证：深的窝沟，特别是可以插入或卡住探针的牙（包括可疑龋）。对侧同名牙患龋或有患龋倾向。牙萌出达到合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后4年之内。乳磨牙在3-4岁；第一恒磨牙在6-7岁；第二恒磨牙在1113岁为最适宜封闭的年龄。非适应证：合面无深的沟裂点隙、自洁作用好；患者不能配合以及牙尚未完全萌出者，被牙龈覆盖。操作步骤与注意事项清洁牙面：在低速手机上装好小毛刷，蘸适量清洁剂清洗牙面，冲洗漱口（首先应对窝沟做彻底清洁，方法是在低速手机上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面，也可以采用干刷。清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，要注意不使用含有釉质的清洁剂或过细磨料。彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂白陶土等，再用尖锐探针清除窝沟中残余的清洁剂。）酸蚀：用棉纱球隔湿，将牙面吹干，蘸适量酸蚀剂放在将要封闭的牙面上。酸蚀面积一般为牙尖斜面2/3。恒牙酸蚀2030秒，乳牙酸蚀60秒（清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后放置酸蚀剂，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面的2/3.酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，两种类型都应轻轻搅拌，以保证酸蚀的牙釉质表面接触到新鲜的酸。恒牙酸蚀的时间为2030秒，乳牙酸蚀60秒。注意酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低黏结力。放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织，还要注意避免产生气泡。）冲洗和干燥：彻底冲洗牙面10-15秒，冲洗后立即更换干棉卷隔湿，吹干牙面。封闭前保持牙面的干燥，不被唾液污染是封闭成功的关键。酸蚀牙面干燥后呈白色雾状外观（酸蚀后用蒸馏水彻底冲洗，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面1015秒，边冲洗边用排唾器吸干，去处牙釉质表面的酸蚀剂和反应产物。冲洗后立即交换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒，也可采用挥发性强的溶剂如无水酒精、乙醚辅助干燥。封闭前保持牙面干燥，不被唾液污染是封闭成功的关键。酸蚀牙面干燥后呈白色雾状外观，如酸蚀后的牙釉质没有这种现象，应重复酸蚀。操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，如果发生唾液污染，则应再冲洗牙面，彻底干燥后重复酸蚀60秒。）涂布封闭剂：注意使封闭剂渗入窝沟，使窝沟内的空气排出，并放置适量的封闭材料以覆盖全部酸蚀面，在不影响咬合的情况下尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，需要调合（采用自凝封闭剂时，每次封闭前要取等量A、B组分（分别含有引法剂和促剂）调拌混均。调拌时要注意掌握速度以免产生气泡，影响固化质量。自凝封闭剂固化时间一般为1-2分钟，通常调拌10-15秒，完全混均后在45秒内即应涂布。光固封闭剂不需调拌，直接取出涂布在牙面上，如连续封闭多个牙，注意不宜取量过多因为它在自然光下也会逐渐凝固，涂部方法用细刷笔，小海绵或制造厂家的专用供应器，将封闭剂涂部在酸蚀牙面上。注意使封闭剂渗入窝沟，使窝沟内的空气排出，在不影响咬合的情况下尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，但2-3天后就可被磨去。如涂的太薄会缺乏足够的抗压强度，容易被咬碎。）固化：涂布后1-2min即可自行固化。照射距离约离牙尖lmm，一般20-40s（自凝封闭剂涂布后1-2分钟即可自行固化。光固封闭剂涂布后，立即用可见光源照射。照射距离约离牙尖1mm，一般为20-40秒。照射部位要大于封闭剂涂布的部位。完成后漱口和用棉卷将表面的氧化物去除。）检查：了解固化程度，粘结情况，有无气泡存在，有无未封闭窝沟，观察有无过多封闭材料和是否需要去除。如果封闭剂没有填料可不调合，含填料的封闭剂咬合过高时应调整咬合。（封闭剂固后，用探针进行全面检查，了解固化程度，黏结情况，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟并重新封闭，咬合过高，应调整咬合。封闭后还应定期（3个月、半年或一年）复查，观察封闭剂保留情况，脱落时应重作封闭。对已完成封闭的儿童应作好记录，以便复查。）临床效果评价常用封闭剂保留率和龋降低率两个指标。封闭剂的保留率下颌较上颌高，前磨牙较磨牙高，年龄大的较小的高，恒牙较乳牙高，合面较颊舌沟高。自身半口对照法影响窝沟封闭效果的因素：窝沟封闭剂预防龋病是有效的；自凝固化封闭剂比光固化封闭剂更有效；封闭剂的效果随着时间而降低；封闭剂与饮水氟化有肯定的联系，操作人员对封闭效果的影响尚需进一步研究。预防性树脂充填术PRR仅去除窝沟处的病变釉质或牙本质，根据龋损大小，采用酸蚀技术和树脂材料充填龋洞并在牙面上涂一层封闭剂，是窝沟封闭与充填相结合的预防性措施。预防性树脂充填的适应症：（1） 窝沟有龋损，能卡住探针；（2） 深的点隙窝沟有患龋倾向沟裂有早期龋迹象，釉质混浊或呈白垩色；（3）无邻面龋损。预防性树脂充填的操作步骤 2 手机去除点隙窝沟龋坏组