傅老师的课件2013 STEMI AHA中文

2013ACCF/AHAST段抬高心肌梗死管理指南,浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜,2013ACCF/AHAST段抬高心肌梗死管理指南,DevelopedinCollaborationwith：theAmericanCollegeofEmergencyPhysicians(ACEP)SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions(SCAI)PublishedonlineaheadofprintDecember17,2012.A/guidelinesAmericanCollegeofCardiologyFoundationandAmericanHeartAssociation,Inc.,STEMI患者再灌注治疗策略,*不具备PCI能力医院的STEMI患者，如果合并心源性休克或严重心力衰竭，需要尽可能转运至具有PCI能力的医院，不需要考虑发病后的时间延迟。(ClassI,LOE:B)STEMI患者溶栓后最初2-3h内，不建议行冠脉造影和血运重建。,STEMI区域性救治系统,所有社区应该建立心肌梗死区域性救治系统，并进行医疗服务持续性质量改进，以提高救治成功率，建立如“生命线”或“D2B联盟”,在首次医疗接触（FMC）时，对怀疑心肌梗死的患者行12导联心电图检查,STEMI患者PCI与溶栓短期(4-6周)终点比较,PCI,Frequency(%),P=0.0002,P=0.0003,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.0004,P=0.032,P0.0001,Death,Death,noSHOCKdata,Recurr.MI,Recurr.Ischemia,TotalStroke,Hemorrh.Stroke,MajorBleed,DeathMICVA,Fibrinolysis,N=7739,Keeleyetal.Lancet2003;361:13.,直接PCI(pPCI),我们走得太远了吗?,“对于STEMI患者直接PCI能提高治疗疗效，医生为行直接PCI所做的更多努力，而忽略或延迟了溶栓治疗,Goalistoreduce“totalischemictime”,STEMI接受直接PCI,发病时间12h发病时间12h，有溶栓禁忌证，不考虑FMC后的时间延迟心源性休克或急性严重心衰，不考虑发病后的时间延迟发病1224h后仍有缺血证据血流动力学稳定情况下，直接PCI时，避免对非罪犯血管行PCI治疗,治疗性低温疗法,STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法院外心脏骤停者，若心电图提示STEMI，应进行紧急造影和PCI治疗,HACAStudyGroup.NEnglJMed2002;346:549-56BernardSAetal.NEnglJMed2002;346:557-63,血栓抽吸治疗,对直接PCI治疗患者行血栓抽吸治疗是合理的,血栓抽吸降低死亡率,Log-rankP=0.040,VlaarPJetal.Lancet.2008;371:1915-1920.,0100200300400,121086420,Time(days),Mortality(%),ConventionalPCIThrombus-Aspiration,STEMI支架治疗,对STEMI患者进行直接PCI治疗时，植入BMS或DES是有效果的,对于高危出血风险、不能口服年双联抗血小板治疗、或下一年准备进行侵入性或手术治疗的STEMI患者，应该使用BMS,直接PCI时，若患者不能耐受双重抗血小板治疗，停用一种或两种抗血小板药物可能增加支架内血栓的风险，该类患者不应该使用DES,Harm,直接PCI的抗血小板治疗,*阿司匹林与替格瑞洛合用时推荐维持剂量每日口服81mg。,抗血小板治疗阿司匹林直接PCI前162325mg负荷剂量直接PCI术后每日81325mg*维持剂量直接PCI术后，适宜每日81mg的维持剂量*P2Y12抑制剂负荷剂量（尽早或直接PCI时）氯吡格雷600mg普拉格雷60mg替格瑞洛180mg,直接PCI的抗血小板治疗,P2Y12抑制剂维持剂量和服用时间DES：持续1年氯吡格雷每日75mg普拉格雷每日10mg替格瑞洛90mg，每日2次BMS：持续1年氯吡格雷每日75mg普拉格雷每日10mg替格瑞洛90mg，每日2次DES可以考虑氯吡格雷，普拉格雷或替格瑞洛服用超过1年先前有中风或TIA的患者不推荐使用普拉格雷,直接PCI的抗血小板治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合普通肝素或比伐卢定阿昔单抗：0.25mg/kgivbolus，0.125ug/kg/min维持高剂量替罗非班：25ug/kgivbolus，0.15ug/kg/min如果CrCL30mL/min，剂量减半双倍负荷剂量埃替非巴肽:180ug/kgivbolus,2ug/kg/min维持，10min后第2次180ug/kgivbolus如果CrCL30mL/min，剂量减半透析患者禁用在导管室之前（如急救车，急诊室）使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂冠脉内使用阿昔单抗0.25mg/kgbolus,直接PCI的抗血小板治疗,推荐ACT时间（合用GPIIb/IIIa拮抗剂200to250s.推荐ACT时间（未合用GPIIb/IIIa拮抗剂）250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice).,抗栓治疗普通肝素使用GPIIb/IIIa拮抗剂:5070U/kgivbolus以达到治疗性ACT时间未使用GPIIb/IIIa拮抗剂：70100U/kgivbolus以达到治疗性ACT时间比伐卢定：75mg/kg,ivbolus,维持1.75mg/k/h，无论之前是否使用UFH。如果需要再给予0.3mg/kgivbolus。CrCl120min溶栓治疗指征,发病时间12h发病时间1224h，仍有缺血证据,大面积心肌坏死或血流动力学不稳定ST段压低者,除外正后壁心肌梗死或ST压低伴aVR抬高者,PintoDSetal.Circulation2011;124:2512-2521,PCI延误时间和院内死亡率关系(NRMI2,3,4,5),Characteristic阿替普酶瑞替普酶替奈普酶纤维蛋白特异性+t1/2(min)4-61820剂量BolusBolusBolus+InfX2X1PAI-1ResistanceNo?Yes（纤溶酶原激活物抑制因子1）基因改变N/ADeletionsDeletionsAASubst.,溶栓药物,RossAMClinCard1999;22:165,溶栓后辅助治疗方法,抗血小板治疗阿司匹林负荷剂量162325mg维持剂量每日81325mg合适剂量每日81mgP2Y12抑制剂氯吡格雷年龄75y：300mg负荷剂量75mg每日1次，维持至少14天，如无出血，维持至1年年龄75y：75mg（无须负荷剂量）75mg每日1次，维持至少14天，如无出血，维持至1年,COMMIT研究:ClopidogrelinAMI,9%relativeriskreduction(P=.002),Placebo(10.1%),Clopidogrel(9.3%),Days,Death,MI,Stroke(%),9876543210,0,Mortality(%),Days,Placebo(8.1%),Clopidogrel(7.5%),7%relativeriskreduction(P=.03),76543210,7,14,21,28,0,7,14,21,28,COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607.,45,851Patientsp/wAMIw/in24hrs;ASA;lytictherapy(1/2),在COMMIT研究中，氯吡格雷联合含阿司匹林的标准治疗可降低急性心梗患者的死亡率。在第28天随访时，氯吡格雷降低这些患者死亡率的相对危险性达7%。在同一个患者群，氯吡格雷降低心梗复发、脑卒中或死亡的总相对危险性达9%。,溶栓后辅助治疗方法,抗凝治疗普通肝素根据体重弹丸式静脉输注，然后维持48h或至PCI，使得APTT维持在正常值的1.52倍；60U/kg弹丸式静脉输注(最大量4000U)，12U/kg（最大1000u）开始维持，调整APTT维持在5075s依诺肝素年龄75岁:30mg负荷剂量静推,随后15min内1mg/kg，每12h1次（前2次最大剂量100mg）年龄75岁：无负荷剂量，0.75mg/kg，每12h1次（前2次最大剂量75mg）如果CrCI30ml/min：1mg/kg每24h1次维持时间：住院患者8天或至完成血运重建磺达肝葵钠起始剂量25mg静推，第天开始25mg每日1次，使用8天或至完成血运重建CrCI30ml/min禁忌使用,溶栓后转运到具有PCI能力的医院行冠状动脉造影检查的指征,心肌梗死发病后，无论时间如何被延迟，如有心源性休克或严重急性心力衰竭，需要紧急转运溶栓失败或血管再次闭塞溶栓后病情稳定*的STEMI患者，溶栓成功后324h可行冠状动脉造影评估病情,*临床稳定是未发生低心排出量、低血压，持续性室性心动过速，明显的休克，恶性室性或有症状的室上性心动过速，自发的复发性缺血等不良事件。,转诊患者的门进门出时间与院内死亡率,WangTYetal.JAMA2011;305:2540-2547,计划首选溶栓治疗或者未接受再灌注治疗的STEMI患者的罪犯血管PCI治疗策略,心源休克或急性心力衰竭出院前非侵入性评估提示中高危组患者自发性或轻微活动量即能诱发心肌缺血的患者溶栓失败或溶栓后血管再次闭塞，尽早行PCI治疗溶栓成功后病情稳定的患者，通常溶栓后324h行PCI溶栓成功24h后，病情稳定的患者行PCI治疗病情稳定的STEMI，罪犯血管完全闭塞24h以上，行延迟PCI治疗,“补救性”PCI,REACT.GershlickA.etal.NEJM2005;353:2758-2768,1.000.900.800.700.600.00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,DaysAfterRandomization,RescuePCI84.6%95%Cl,78.7-90.5,Conservativetherapy70.1%95%Cl,62.5-77.7,Repeatedthrombolysis68.7%95%Cl,61.1-76.4,P=0.004,427STEMIPtsreceivinglytic(60%SK,26%RPA,12%TPA,2%TNK)360:26,OATTrial,NEJM2006;355:2395,对病情稳定、存在高危因素的IRA闭塞者，于MI后328天（中位数8天）行PCI，平均随访3年，长期疗效并不优于药物治疗，与药物治疗相比PCI有增加再梗死趋势,出院前非罪犯血管行PCI治疗,罪犯血管直接PCI后，如果患者因非罪犯血管出现自发性心肌缺血，可行非罪犯血管的PCI治疗，但需要避免同时与罪犯血管行PCI,非侵入性检查提示中高危组患者，可行非罪犯血管的PCI治疗，但需要避免同时与罪犯血管行PCI,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,抗血小板治疗阿司匹林负荷剂量162325mg，和溶栓药物同时使用（PCI前）维持剂量每日81325mg（PCI后）合适维持剂量每日81mgP2Y12抑制剂负荷量溶栓时已经口服负荷量氯吡格雷，则75mg维持未口服负荷量溶栓后24h之内行PCI，PCI前（时）给予300mg氯吡格溶栓24h后PCI，PCI前（时）给予600mg氯吡格雷特异性溶栓药物溶栓24h后，或非特异性溶栓药物溶栓48h后，若行PCI，PCI时给予60mg普拉格雷既往有脑卒中或TIA：使用普拉格雷,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,P2Y12抑制剂维持剂量DES：维持至少年氯吡格雷75mg，每日1次普拉格雷10mg，每日1次BMS：维持至少30天，可延迟至1年氯吡格雷75mg，每日1次普拉格雷10mg，每日1次,溶栓后延迟PCI治疗的辅助抗栓治疗,抗凝治疗普通肝素PCI过程持续肝素化，维持治疗性ACT时间*PCI过程中持续使用依诺肝素8h内已经使用过依诺肝素，无需补充812h前使用过依诺肝素，0.3mg/kg静脉推注磺达肝葵钠PCI程中单独使用磺达肝葵钠,*推荐ACT时间：合用GPIIb/IIIa拮抗剂200to250s；未合用GPIIb/IIIa拮抗剂250to300s(HemoTecdevice)or300to350s(Hemochrondevice)。,心源性休克的治疗,STEMI患者出现心源性休克，若药物治疗不能快速纠正休克，建议主动脉球囊反搏治疗,难治性心源性休克，建议使用LAVD,IABP-SHOCKIITrialTime-to-EventCurvesforthePrimaryEndPoint,ThieleHetal.NEnglJMed2012;367:1287-1296.,IABP-SHOCK研究结果：与常规最佳药物治疗相比，主动脉内球囊反搏（IABP）并未降低心源性休克患者30天内死亡率，亦未发现IABP治疗为患者带来其他获益,BCIS-1Trial,PereraDetal.Circulation2013;127:207-212,HR0.66(0.440.98),P=0.039,研究的结果表明，PCI术前常规置入IABP不能减少高危患者PCI的MACCE发生率，且有着较高的轻微出血和穿刺点并发症,使用抗血小板药物的STEMI患者紧急CABG的时间,紧急CABG前，阿昔单抗至少停用12h,口服氯吡格雷或普拉格雷24h内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急不停跳CABG,口服氯吡格雷5天内，或替格瑞洛7天内，如果血运重建获益大于出血风险，可行紧急CABG,受体阻滞剂,STEMI发病24h内，需口服受体阻滞剂，除非有以下禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（PR间期大于0.24s，二或三度房室传导阻滞，哮喘，或气道高反应性）,如无禁忌，住院或出院后长期口服受体阻滞剂,受体阻滞剂,如有禁忌证，入院24h内，若需要口服受体阻滞剂，则需要评估STEMI患者情况,若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用受体阻滞剂,ACEI,如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF40%