静脉给药的安全使用

静脉给药的安全使用,深圳市人民医院药学部 肖永新,WHO:(2004),全球注射160亿次中国50亿次,104亿瓶,2010.12.24十一届全国人大常委会第十八次会议举行联组会议，就国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告开展专题询问国家发改委副主任朱之鑫回答委员提问： 过去由于“以药养医”这个不良的体制，基层过度用药的情况非常严重，特别是抗生素、激素、维生素加上输液滥用，就是大家常说的“三菜一汤”。我有一个数字跟各位委员报告一下，去年一年，整个中国输液用了多少呢？104亿瓶，相当于13亿人口每个人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。,某院在用药品数统计（2011.02）,化学药品总数 1210种其中注射药品 489种，占43.47%,主要内容,静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药,药物的给药途径,口服：片剂、胶囊剂，颗粒剂、控释剂等血管：静脉给药和动脉给药-注射剂五官：滴鼻剂，眼药水，口腔膜剂皮肤：乳膏、凝胶、洗液其它：皮下给药，肌肉给药-注射剂,静脉给药,“是一种侵入性、有创伤性的给药方式。它可能引起很多的不良反应。”,静脉给药方式,不同方式静脉给药的药时曲线A：静脉快注 B：稀释慢推 C：恒速滴注,静脉给药的现状,静脉给药是我国临床医疗服务的重要医疗手段之一，是目前国内临床最广泛的给药途径，据调查，我国有80%以上的住院病人接受输液治疗。,静脉给药治疗的目的,补充水，电解质及调节酸碱平衡补充机体所需的能量及营养物质救治休克，维持有效血液循环抗感染、化疗,静脉给药的优点,不能经口服的病人起效快，静脉给药可经血液循环迅速到达全身，在抢救病人时，争取宝贵时间。通过控制给药速度，使血药浓度保持相对平稳按需给予，及时起效，如病人自控镇痛泵。,静脉给药的缺点,静脉治疗可给病人造成一定的创伤及并发症由于是侵入性操作，还能增加病人感染的机会静脉给药治疗在一定程度上限制了病人的行动相对费用较高静脉给药引起的Side-effects,主要内容,静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药,WHO-“安全和适当使用注射的国家战略” 指 导 原 则,减少注射行为（医护人员、患者）物资保证：无菌注射器；一次性使用尖锐废弃物的管理,WHO-国家注射行为关键指标,公众调查中-发热注射使用比例15%处方者调查-发热注射使用比例15%注射药品数1种/年/人,WHO门诊合理用药标准（发展中国家医疗机构）,平均处方用药数： 1.62.8种；抗生素使用率： 20.026.8%；注射用药使用率： 13.424.1%,处方点评指标,主要内容,静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药,1、药物不良反应多、快、重,王奇等：检索1981.1-2002.12 国家基本药物目录（2002年版）34/72个中药注射剂及相关同品种不同剂型（5个未能检索，17个无临床治疗性文献）AD/AD事件：4156例， 其中 注射剂4146，占99.76%， 其他制剂10例，占0.24%。,英国有研究发现，在静脉输液的配药和执行过程中，大约有一半案例都会“出错”，其中1%的错误是严重的，58%的错误则相对温和。澳大利亚2003年对639次静脉输液进行了687次观察，为时4周。结果显示，124次出错当中，18%是施药错误，79%是执行不当。,静脉给药引起的医疗纠纷,右旋糖酐：临产孕妇使用，发生严重的过敏反应，婴儿死亡，母亲右侧大腿坏死。用药前羊水检测500mL, （药物说明书羊水600 mOsm/L中度危险 400-600 mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,药物的刺激性与静脉血管炎,一些药物本身的PH值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（腐蚀性，刺激性，细胞毒性、微粒等） 如抗癌药物的毒性作用。抗癌药物多为化学及生物碱制剂，引起静脉炎多为坏死型。,药物的沉淀引起的静脉炎,两种或多种不相容药物/液体 药物PH值变化管内沉淀形成脂肪乳沉积,输注速度过快,刺激性较大的药物在短时间内大量快速进入血管内，超过了血管本身缓冲应激的能力，可使血管内膜受刺激。,机械刺激,同一条血管周围反复穿刺输液，或硅胶管、塑料管在血管内留置过久，成为机械刺激而损伤血管；,不溶性微粒的影响,2、注射相关问题,疼痛药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏性休克静脉炎微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染,微 粒,注射液中肉眼不能看见，粒径一般在50m以下1m以上，不能被机体吸收转化排除的微小粒子。构成： 炭黑、碳酸钙、氧化锌、纤维素、纸屑、粘土、玻璃屑、细菌、结晶等,通过对“中药静脉注射剂66个批次”的研究发现：中药注射剂有29种微粒超标，47%不合格。另做24种西药注射剂：有9种不合格，不合格率为37.5%。,中国药典（05）对微粒的控制要求,人体最小毛细血管直径：47um,微粒的危害,血管栓塞、局部循环障碍、水肿、静脉炎、肉芽肿 （8um,沉积在肝、脾； 8um，沉积于肺部）过敏反应、热原反应血小板减少等（正常成人的毛细血管管径为69m ，吞噬细胞不能消化分解不溶性微粒，但微粒可刺激吞噬细胞释放内源性物质）,一学者对输液40L（500ml*80瓶）患者尸体解剖：500多个肉芽肿；大量微血管堵塞。（如果患者不死，以后会发展肺纤维化）,微粒的污染途径,生产过程中污染： 原辅料、厂房洁净度、工艺、操作与活动、人员卫生习惯等； 中草药制剂，由于提纯工艺有限，药液中存在大量不容性胶体微粒。,各种衣料发尘量,衣料种类 0.5um发尘量（万/分钟）普通的确良 9173粗孔尼龙绸 0546尼龙绸 0546纯涤纶 1164绵纶丝纺织 4173棉双面卡 6033,人体皮屑的情况,洁净室人员动作与微粒发生率,临床配置操作过程污染：,插针、排气等操作可使输液中的微粒明显增加，尤其是50微米以上的异物和纤维。橡胶塞被针头穿刺后，橡胶粒进入药液的问题仍不能避免。人员大幅度的动作，穿戴不规范也会明显增加微粒的污染。,有人对橡胶塞穿刺三次后与穿刺前比较，发现药液中仅5-10微米的微粒就增加近27倍，而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。,环境微粒污染：,病房中人走动时会带起大量尘埃、纤维和细菌；空气中的二氧化碳还可以使药物中的钙盐产生碳酸钙结晶。,添加药物产生：,粉剂溶解不完全；药物分子之间发生相互理化作用；溶媒的改变；输液中PH值的变化等都会在药液中产生新的微粒。（大量实验表明：一次添加的药物越多；添加药物顺序不同，产生的微粒数量也不同）, 药物放置过程和存储条件改变产生：,药物的理化性能不同，随着放置时间的增加，存储条件的变化,都会产生结晶和沉淀。（温度、湿度、光强的变化都会影响药物中微粒的形成，比如温度对甘露醇的影响会使其产生大量雪花状结晶。）, 切割安瓿时产生的微粒污染：,安瓿在热封口过程中，瓿内形成负压。切割安瓿的操作方法不规范，会产生几十万个细小玻璃微粒。安瓿断裂的瞬间，瓿内的负压把玻璃碎屑吸入药液。（1988年作出关于淘汰直颈安瓿等落后包装的决定，90年起不得使用非易折安瓿）,玻璃瓶不规则操作每次产生玻璃碎片几十万个；规则操作每次产生1万左右碎片。,2、注射相关问题,疼痛药液外漏局部组织损害热源反应过敏反应、过敏性休克静脉炎微粒：局部循环障碍、水肿、血管栓塞、肉芽肿气血栓高血压、心衰、肺水肿、水中毒感染及传播感染,全球滥用针剂致感染风险估计（WHO1999）,导致816百万人乙肝感染导致2.34.7百万人丙肝感染导致816万人HIV感染主要由于消毒不严及重复使用注射器具在乙肝感染占10的人群中-重复使用注射器1次乙肝感染上升0.98-重复使用注射器4次乙肝感染上升37.4!,慢性感染造成的损失/年,130万人早逝5.35亿美元直接医疗费用,主要内容,静脉给药概述国家注射行为关键指标静脉给药常见危害安全使用静脉给药,一、注射剂使用指导原则,可口服，不注射可肌注，不静注尽可能减少注射次数（序贯疗法）尽可能减少注射剂量尽可能减少疗程（抗菌1周无效，考虑停药或换药）尽可能减少联合注射,中国“吊瓶林立”的成因,始于90年代文化因素：北京大学人民医院感染科分诊台前海报“输液治疗不等于好得快”经济因素：以药养医医患关系不正常所致。有病人对医生不用注射建议，拍桌子气愤地说：“我都这么难受了，你们医生一点也不同情我！”,胡宇（澳大利亚 华人）,在澳生活13年连“屁股针”都未打过如果患上了咳嗽、感冒等可能具有传染性的病症，医生会给你开病假条让你回家睡觉，公司也会建议你休息以免传染给其他同事。印象最深刻的一次看病经历：当时因为嗓子哑了无法说话而前往医院，医生看诊后什么药都没给她开，只嘱咐她去超市买些橙子吃、多补充维生素C。医生甚至认为不需开病假条，建议她继续上班。在广州的时候，我一发烧，家里人就会催我吃药以后去盖上厚被子睡觉，最好是能出一身汗。但澳大利亚人对待发烧的土办法却是冲冷水澡。即便是一个不满1岁的小宝贝发烧，父母也会把他泡到冷水里。”,静脉给药-“最后的治疗方式”,急救重症患者不能进食的患者或吸收不良者,美国,静脉输液由专职护士负责的。普通护士需通过具有相关资质才能成为输液专职护士： 需具备不少于2年的临床护理经验； 至少1年的临床输液治疗经验； 并通过9个科目的考试。,二、静脉给药注意事项,静脉给药的“6”度,稀释浓度滴注速度输液温度输液的酸碱度(PH值)输液的浓度梯度(渗透压)光度(是否要避光),1、即配即用,减少可能污染的微生物在药液中大量繁殖；一些不够稳定的药品在溶液中放置的时间越长分解越多。,2、胶体输液、氨基酸、脂肪乳除了说明书允许添加的药物外，一般不添加其他药物,胶体溶液可因加入的药物破坏了水化层或中和了电荷而致胶粒聚集，尤其强电解质药物如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等尤甚；氨基酸的等电点受到破坏，将影响其稳定性；脂肪乳是一种乳浊剂，其稳定性受很多因素影响。,3、强酸弱碱盐不与强碱弱酸盐、PH高不与PH低的药物混合使用,强酸弱碱盐与强碱弱酸盐伍用易致沉淀：如盐酸异丙嗪和氨茶碱；乳酸红霉素粉针如直接与氯化钠输液混合析出沉淀，如先用注射用水溶解再加入则可澄明；磷酸地塞米松与含钙的输液伍用，生成磷酸钙沉淀，同时析出地塞米松（在水中不容），头孢曲松与钙离子沉淀,PH改变的影响： 析出：弱酸强碱盐与葡萄糖输液伍用，常析出，如硫喷妥钠； 分解：如内酰胺类抗生素一般不应溶在葡萄糖注射液中输注。,4、说明书没有注明可以静脉注射的药品不得用于静脉注射,只供肌肉注射的药品其质量标准达不到静脉注射的标准，还可能用了不适于静脉注射的增溶剂、抑菌剂、溶剂。,5、规范用药间隔,用药间隔一般应当以24小时算。不是很严格要求的用药间隔如：bid,tid，一般应间隔12或812小时。Q8h,q6h,一般0.5小时,6、严格把握滴注速度,快速：需要尽快达到有效浓度的药物：如脱水药甘露醇、山梨醇等；输注过程容易破坏或容易代谢的药物： 如1,6二磷酸果糖（是细胞内糖代谢的中间产物,能在分子水平上调节细胞代谢中若干酶活性）t1/2 1015分钟，代谢为无机磷与果糖，,慢速：,对血管刺激性大的药物如：红霉素、万古霉素、去甲万古霉素、大部分的抗肿瘤药物、高渗的药物血中药物浓度过大易致患者生命