LC之胆道损伤并发症

LC并发症,之,胆道损伤,目录,目录,LC(Laparoscopic Cholecystectomy),全名腹腔镜胆囊切除术胆囊疾病最常见的手术之一,出血少,恢复快,创伤小,便于教学,LC,LC并发症,LC并发症,出血,胆管损伤LC最严重的并发症之一,气腹并发症电灼伤,胃肠道损伤,胆囊切除与胆道损伤发生率,胆道损伤原因（Bismuth 1981） 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门静脉手术 1.1% 其他 0.3%,胆道损伤,随着LC的普及，其成为IBDI（医源性胆道损伤）的首位原因,病情复杂或屡经手术失败的胆管损伤可致病人终生残疾,是LC最严重的并发症,胆道损伤预后,第 8 页,再次手术,修复重建,、处 理 困 难,术中发现,术后发现,、远期效果不理想,、增加负担和痛苦,2025%,目录,胆道损伤de原因,1、解剖变异,2、局部病理,3、主观因素,、解剖及标志,胆囊：分底、体、颈部 （Hartmann袋）胆囊管： =0.3cm、 L=23cm、 锐角汇入,、解剖及标志,1.左、右肝管： 左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm2.肝总管：=0.40.6cm、 L=24cm3.胆总管: =0.60.8cm、 L=79cm、,、解剖及标志,胆囊三角（Calot三角）胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域其间有胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管通过,、血管异常解剖,A.C.发自肝右动脉（约75%）B.发自肝左动脉D.E.F.发自肝固有动脉G.发自胃十二指肠，跨过胆总管前方H.发自胃十二指肠，走行于胆总管后方,胆囊动脉走行分型,走行分型,胆 囊 三 角 型,混 合 型,非胆囊三角型,来源分型,主 干 型 （主）,分 支 型,2.胆囊变异,少 见,3.胆囊管与胆总管汇合,分类： 角型 2/3 平行型 20% 螺旋型 5%,4、胆囊管汇合变异分类,胆囊管与胆总管汇合分类,胆囊管与胆总管汇合分类1,A、正常B、胆囊管与肝总管并行、胆囊管低位汇合等解剖变异C、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧,胆囊管与胆总管汇合分类2,D、胆囊管绕过肝总管前方开口于肝总管左侧E、胆囊管与肝总管相连,副肝管的汇合解剖分类,急性胆囊炎,肝硬化,胆囊内瘘,慢性萎缩性 胆囊炎,并列,二、局部病理因素,高危因素,Mirizzi综合征,二、1.急性化脓性/坏疽性胆囊炎,化脓/坏疽性,组织水肿、侵润粘连,组织脆弱、分离易出血,使Calot三角解剖不清,风险增加,长期反复发作,萎缩性胆囊炎,胆囊萎缩、纤维化瘢痕形成,反复炎症刺激，与周围组织粘连,二、2.慢性萎缩性胆囊炎,胆囊三角致密粘连，解剖关系发生改变,三、3.肝硬化,降低气腹缩短手术时间,避免损伤曲张血管,彻底止血,炎症粘连,反复发作,胆囊内瘘,胆囊萎缩,纤维化,三、4.胆囊内瘘,Calot三角不清,风险增加,Mirizzi综合征,定义： 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部较大的结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆总管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸，又称,Mirizzi综合征,Mirizzi综合征,风险增大,Mirizzi综合征分型,型：瘘口周径2/3,型：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁,型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管,型：胆囊胆管瘘形成，瘘管小于胆总管周径的1/3,目录,三、胆管损伤的简要分类,分类： 1、创伤性 2、医源性,医源性胆管损伤的原因分类,医源性常规开腹手术的损伤腹腔镜手术非手术治疗的胆管损伤（ 介入）缺血性胆管损伤免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）,胆管损伤机制分类,1、机械性损伤2、热源损伤3、缺血性损伤4、化学性损伤5、胆管下段损伤,第 38 页,OC,LC,发生率0.10.2术中易发现,发生率0.20.5%术后发现多见横断伤多见,胆囊切除术胆管损伤发生率,胆管损伤分型,.Stransberg分型,此分型：最常用概括范围广,.Stransberg分型,.Stransberg分型,2.1、Bismuth分型,只限于胆管狭窄适用于OC不适用于LC,2.2 Bismuth分型及相应修复措施,目录,适应症的把握,量力而行,思想高度重视,术前及术中充分评估,对手术医生的要求,个体化选择,LC胆管损伤的预防,LC胆管损伤的预防,术中操作 适度牵引胆囊，避免成角而被误伤 胆囊三角内和胆管附近谨慎使用电灼确认胆囊管、肝总管与胆总管的“三管一壶腹”关系,LC胆管损伤的预防,胆囊颈技术(Infundibular technique) 的误区,LC中从以Rouvires 沟为标志的“安全三角”区开始分离，该处一般无重要结构，且多数人(90)此标志位置较为恒定,安全的起点(Start from a fixed point),LC胆管损伤的预防,LC胆管损伤的预防,导航原则的应用,LC胆管损伤的预防,导航原则的应用随时确认操作的部位 由于腹腔镜的局部放大作用，在精细操作时往往无法了解肝门部全局的结构。故建议间断放松胆囊，退后镜头，以了解Calot三角的全貌，并判断自己的操作位置是否有偏差,安全的方向(The clearing bearing),在切开“安全三角”区的浆膜后，于Calot三角前、后方交替向胆囊窝方向进行分离，期间不要离断任何不能确认的管道结构。直到Calot三角被完全敞开，即已分离到胆囊窝的下端。此时标志着看到了“安全标识”，即已经避开所有的肝门部胆管。这一“导航原则”对于复杂的胆囊切除术尤具使用价值,LC胆管损伤的预防,LC胆管损伤的预防,术中胆道造影,及时中转开腹术,目录,胆管损伤的诊断,术中诊断,术后诊断,除胆囊管外尚有其他管道相连,胆囊窝、肝门部、肝胆总管见黄色胆汁流出,辅检：超胆道镜检,梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化,炎症性：胆管炎、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征等,临床表现,胆管损伤的处理时机,术中发现的胆管损伤的处理,术后早期发现的胆管损伤的处理,术中发现的胆管损伤的处理,1,2,3,1、术中发现胆管损伤,分类,缝扎伤,横断伤,部分伤,局部缝合，T管引流612月,拆除缝线，T管支撑引流,1、缺损2cm,可行对端吻合2、缺损2cm，行Roux-en-Y术,术中发现处理示意图,要 求无张力口径相当缝合细致断端健康支撑性T管应另开口于缝合下方处,2.1、术后早期胆管损伤的诊断,临床表现：黄疸、畏寒发热、腹痛、腹膜炎体征检验结果：胆红素、碱性磷酸酶升高、肝功能受损、水电解质紊乱影像检查：B超/MRCP/ERCP/T管造影/胆道镜检等,2.2、术后早期胆管损伤的处理决策,术后早期发现的胆管损伤的处理 LC术后早期(24-48小时内)出现的胆汁性腹膜炎、黄疸病人，应首先考虑到胆管损伤的可能,胆瘘型损伤,全身治疗,近端引流,手 术,梗阻型损伤,尽早手术,+,胆道引流术,胆道引流术 途径：多数经皮经肝穿刺 单纯外引流术 术前的胆道减压和控制感染大量胆汁丧失引流管易造成感染和脱落强调全胆管树的引流,胆道引流之内引流,内外引流术 引流管通过狭窄段导丝能否通过狭窄部 是成功的关键可减少胆汁的丢失,3、术后晚期胆管损伤的处理,数月或数年特点 近段胆管扩张管璧原损伤部位的纤维化，结疤较严重整形困难。可行R-oux-en-y吻合,1、气囊导管扩张术途径 经皮经肝穿刺 T管窦道 空肠皮下盲袢 ERCP成功率 50% 97 %再狭窄率 45%可反复扩张,损伤性胆管狭窄的处理,损伤性胆管狭窄的处理,气囊导管扩张术,损伤性胆管狭窄的处理,2.1胆道支架放置途径：ERCP、T管瘘道和术中塑料支架廉价、易于堵塞、留置时间短(3月左右)金属支架（钛镍合金）热记忆式、自胀式、球囊扩张式、被覆支架递送导管较细内径较大不易堵塞留置时间长昂贵疗效和早期并发症方面无显著性差异,2.2胆道支架放置疗效6月支架开通率：708012月支架开通率：