骨科疑难病例讨论

脊髓损伤护理管理,2016年2月28日骨科中心重症医学科神经内科,护理疑难病例讨论,Part,1,2,3,4,疾病相关知识,病史介绍及护理疑难点,相关专科护理难点,康复护理,主 要 内 容,Part 1,疾病相关知识,脊髓的结构,脊髓的结构,脊髓的结构,脊髓的功能,分 类,按病理改变分类：脊髓震荡脊髓休克脊髓损伤马尾神经损伤,按损伤程度分类：完全性：在脊髓损伤平面以下至最低位骶段，感觉、运动功能的完全消失。不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）,脊髓损伤（SCI）：是指由于外伤或疾病等因素引起的脊髓结构和功能的损害，导致损伤水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。无骨折脱位型脊髓损伤：指X片上无骨折脱位，而患者却出现明显的颈脊髓损伤的症状和体征，是由自身颈椎的发育、退变等为基础，外伤作用引起的一种脊髓损伤性疾病。,定 义,脊髓损伤程度确定：ASIA分级 (国际脊髓损伤协会),级 别 临床表现A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上E 正常感觉或运动功能正常,肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,截瘫指数,Part 2,病史介绍,病例 姓名：冯* 性别：男 年龄：42岁 职业：农民病史 患者7小时前从车上摔下，当时感觉头颈部疼痛伴四肢感觉、活动消失，伤后无昏迷，非喷射性呕吐3次，为胃内容物，伴胸痛，无胸闷及呼吸困难，无腹痛及腰痛，遂至我院就诊。我院急诊行上腹部、胸部、颅脑、颈椎CT检查。,一 一般资料,诊 断:1、无骨折脱位型颈脊髓损伤（ASIA A级）2、C3右横突骨折3、胸部闭合性损伤4、脑梗塞,生命体征,36.8,T,92次/分,P,14次/分,R,131/74mmHg,BP,100%,SPO2,二 入院体征,三 相关检查：CT,检查结果：1、双侧基底节腔隙性脑梗塞2、脑萎缩及脑白质疏松3、双侧上颌窦及筛窦炎症4、C3右侧横突孔骨折5、颈椎退行性改变6、双肺多发渗出及条索灶，考虑肺挫裂伤7、双侧胸膜肥厚8、脂肪肝,三 相关检查：MRI、X-Ray,检查结果：1、C3-4段颈髓斑块状异常信号，考虑为脊髓损伤2、C3右侧横突孔骨折（结核CT片）3、C3/4-C5/6椎间盘突出并双侧椎间孔及椎管狭窄4、颈椎退行性改变,三 相关检查：心电图、肌电图,心电图：1、窦性心律2、左心室肥厚3、ST-T改变,肌电图：1、双上肢体感诱发电位：双上肢异常（深感觉传导障碍）2、双上肢体感诱发电位：双上肢异常（深感觉传导障碍）,三 相关检查：血红蛋白,结果提示：轻度贫血。,三 相关检查：C反应蛋白,C反应蛋白升高程度与感染呈正相关！,正常范围：0-10,三 相关检查：痰培养,结果提示：鲍曼不动杆菌感染，无耐药。,体温变化趋势,体温变化趋势,体温变化趋势,三 相关检查：生化,结果提示：低蛋白血症,三 相关检查：生化,电解质结果提示：低钠、低钙,三 相关检查：D-二聚体,结果提示：有深静脉血栓潜在风险。,四 专科情况骨科,查体：脊柱生理曲度消失，局部压痛，肌肉痉挛，C3椎旁压痛叩击痛阳性，双肩部感觉麻木，双侧肘外侧以下感觉消失腹壁反射未引出，提睾反射未引出，肛门指检括约肌无收缩力双侧肱二头肌及肱三头肌肌力0级，手腕背伸肌力及手内在肌力0级双下肢肌力0级，肌张力未见异常，浅感觉消失膝反射及跟腱反射未引出，病理反射未引出,颅脑CT检查示：脑梗塞患者家属主诉：患者偶有胡言乱语查体：生命体征正常，神志清楚，对答确切,四 专科情况神经内科,患者于2016-01-30 22:45出现Bp SPO2,请重症医学科、耳鼻喉科会诊，予气管切开、球囊辅助呼吸、抗休克等治疗，Bp、SPO2、R、HR逐渐回升。因患者病情危重，需呼吸机辅助通气，经重症医学科会诊于2016-01-31 01:50转重症医学科治疗。经重症医学科专科治疗后，患者Bp、SPO2 情况尚可，其他生命体征平稳，经我中心医生会诊后于2016-02-04 18:00转入脊柱外科治疗。转入时患者呈嗜睡状态，气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min），双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。于2016-02-05 04:40患者出现呼之不应，瞳孔对光反应迟钝，SPO2 持续下降。SPO2 39% P51次/分 R8次/分 Bp 70/42mmHg，请重症医学科急会诊后，予呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压。,四 专科情况重症医学科,完善相关检查告病重颅骨持续牵引重量4kg减轻炎症介质、保护胃黏膜、营养神经、消肿、补液、心电监护,入院后,2016-1-28在全麻下行颈椎后路单开门减压、植骨融合、微型钛板内固定术,2016-1-30出现Bp、SPO2降低，行气管切开，抗休克等对症支持治疗后，Bp、SPO2逐渐升高。因患者病情需要使用呼吸机辅助呼吸，请重症医学科会诊后转重症医学科继续治疗。,2016-2-4 患者Bp、SPO2 情况可，生命体征平稳，腹胀较前好转，经会诊后转入脊柱外科继续治疗。转入时：患者呈嗜睡状态，气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min），双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏。后颈托固定，胸骨下窝以下无知觉。,五 诊疗过程,手术,术后病情变化,2016-2-5 患者出现呼之不应，瞳孔对光反应迟钝，SPO2 39% P51次/分 R8次/分 Bp 70/42mmHg，请重症医学科急会诊后，予呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压。,患者目前情况：呼吸机脱机训练，多巴胺维持血压，胃肠外营养项肠内营养过渡,六 医疗会诊与处置,2016-1-26 神经内科会诊意见： 患者偶有胡言乱语，会诊建议：患者有颅骨牵引，暂不宜行DWI检查，若仍烦躁可行CT检查。 2016-1-30 呼吸内科会诊意见： 患者术后发热，偶有咳嗽，SPO2低，会诊考虑肺部感染，建议查床边B超、痰培养，抗感染、化痰治疗，动态复查血气。遵照执行。,2016-1-30 23:20 重症医学科急会诊 患者病情危重，考虑高位颈脊髓损伤 中枢性呼吸循环衰竭 肺部感染，会诊建议立即行气管插管或切开，球囊辅助呼吸，予多巴胺泵入、查血气分析。 2016-1-31 00:16 耳鼻喉科急会诊 床边紧急行气管切开，过程顺利。 2016-1-31 00：55 转重症医学科继续治疗,2016-2-4 由重症医学科转入中心脊柱外科继续治疗 2016-2-5 04:40 重症医学科急会诊 患者出现呼之不应，瞳孔对光反应迟钝，SPO2持续下降，SPO239%，P51次/分，R8次/分，BP70/42mmHg，会诊建议：呼吸机辅助呼吸，多巴胺维持血压，注意气道护理。 2016-2-5 营养科会诊 患者生化结果回报低蛋白血症，禁食状态，会诊建议：静脉营养治疗，密切监测肝肾功能电解质。 2016-2-5 胃肠外科会诊 患者体查腹胀，肠鸣音弱，会诊建议：无手术指征，继续胃肠减压、灌肠处理。 2016-2-5 消化内科会诊 会诊建议：继续胃肠减压、灌肠处理。,六 医疗会诊与处置,2016-2-5 心内科急会诊 患者静脉微量泵入多巴胺维持血压，今日晚间血压逐渐升高，停用多巴胺后，观察血压继续升高，已达190/120mmHg，会诊意见：硝酸甘油稀释微量泵入，视血压调节。 2016-2-6 耳鼻喉科会诊 患者气管切开处有渗液，会诊：予以换药，调整气管套管绳子紧张度。 2016-2-7 重症医学科会诊 患者血气分析结果提示：呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒，会诊建议：调整呼吸机参数，减少CO2潴留，补钾，维持内环境稳态。 2016-2-10 呼吸科会诊 患者高热，痰培养：鲍曼不动杆菌，会诊意见：不排除感染，依细菌培养+药敏看结果选用药物抗感染治疗。,六 医疗会诊与处置,2016-2-10 耳鼻喉科会诊 患者已行气管切开治疗，填塞纱布止血，会诊处理：取出碘仿纱布条3块，颈前切口清创缝合4针，约1周后创口拆线，预防创口感染。 2016-2-12 内分泌会诊 患者尿量多，会诊意见：不排除尿崩症，建议精确监测尿量，患者病情允许适当减少输液量。 2016-2-12 神经内科会诊 患者尿量多，会诊考虑与下行神经传导速性损伤相关，建议继续营养神经，20%甘露醇125mlQ12h减轻缺血性水肿。 2016-2-14 重症医学科会诊 血气分析结果大致正常，建议调整呼吸机参数，间断停用呼吸机锻炼自主呼吸能力，注意复查血气分析。,六 医疗会诊与处置,2016-2-18 营养科会诊 患者已行静脉营养治疗10余日，会诊建议：可开始进半流质饮食，调整静脉治疗方案，增加肠内营养用量。,六 医疗会诊与处置,七 病情转归,清醒状态腹胀已消退腹泻，做好肛周护理进行呼吸机脱机训练，气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min）低蛋白血症已纠正，继续静脉营养，向肠内营养过渡四肢仍然无感觉无运动，需后期康复心电监护仪监测生命体征心率已调整为70次/分左右继续多巴胺双泵维持血压,1,神志：患者呈清醒状态，双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏,2,管路：切管切开处敷料清洁干燥 气管套管接吸氧导管吸氧（3L/min） 胃管、深静脉置管、尿管 固定好,3,生命体征：T37.3 P72次/分 R20次/分 BP124/76mmHg,八 护理查体,1.低效型呼吸形态：与颈椎骨折、脊髓损伤有关,2.循环灌注不足：与脊髓损伤后至脊髓休克有关,3.清理呼吸道低效：与高位截瘫、建立人工气道、机械 通气有关,4.体温过高：与肺部感染有关,九 主要护理问题,5.腹泻：与鼻饲高渗性肠内营养液有关,7.感染 与高位截瘫、气管切开机械通气及各种 留置管道等有关,8.电解质紊乱低钠、低钙,9.焦虑、恐惧：与受伤后全身瘫痪、愈后差有关,6.营养失调低于机体需要量,九 主要护理问题,十 护理对策,调整营养液鼻饲的温度、速度，少量多次服用，加强无菌操作,6,7,8,9,遵医嘱予以静脉营养，腹胀缓解后及时向肠内营养过渡。,做好气管切开、机械通气、各种留置管道的护理，遵医嘱及时给予抗生素抗感染。,遵医嘱经鼻饲及经静脉补钠，静脉补钙，及时采集血标本送生化检查。,心理护理：引导病人正视伤残现实，建立良好的护患关系 。,十 护理对策,十一 护理疑难点,解决矛盾（一） 的措施,新进展、新业务,乳 胶 床 垫 防 压 疮,乳胶制作成的乳胶床垫具有高弹性，可以满足不同体重人群的需要，其良好的支撑力能够适应睡眠者的各种睡姿。乳胶床垫接触人体面积比普通床垫接触人体面积高出很多，能平均分散人体重量的承受力，具有矫正不良睡姿功能，更能抑制病菌、螨虫滋生。天然乳胶床垫有几千个细小网状结构的排气孔，这些孔能够排出人体排出的余热与潮气，也可促自然通风,提供最好的天然空调系统。乳胶床垫的另一大特点是无噪音，无震动，有效提高睡眠质量，透气性较好，其市场价格比较高。,解决矛盾（二） 的措施,1、遵医嘱持续胃肠减压,2、遵医嘱按照会诊意见灌肠,3、 给予腹部按摩,4、静脉营养支持，腹胀缓解后逐步向肠内营养过渡，促进肠道功能的恢复,解决矛盾（三） 的措施,1、认真观察，掌握好吸痰指征,2、吸痰时严格无菌操作 ，注意吸痰顺序,3、 遵医嘱行震动排痰,4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。,Part 3,相关专科护理难点,护理难点 1,呼吸机相关性肺炎的预防,重症医学科,Part 3,相关专科护理难点,护理难点 2,脑梗塞的护理干预,神经内科,Part 4,康复护理,脊髓损伤水平与功能预后,锻炼方法,截瘫患者由于长期卧床，脊髓损伤平面以下的肌肉瘫痪，肌力下降，肌肉萎缩，为了进行整体锻炼达到离床练站、走或者在能走之后使进一步提高，都需要在早期进行床上的肢体、腰、背、腹等肌肉的锻炼。患者功能锻炼过程中有关的几组肌群中，起止于骨盆诸肌肉的锻炼是康复的主要方面。应当积极加强锻炼。,一 床上锻炼,（一）整体锻炼 1、上肢锻炼：上肢做伸、屈等动作，或借助哑铃、拉力器以增强上肢的臂力，或练习俯卧撑。为练坐、站、走打基础。 2、下肢锻炼：仰卧时可将双下肢悬空吊起，借助滑轮的滚动，练习屈膝、屈髋动作；俯卧时练习屈、伸膝动作。,3、腹部肌肉锻炼： 床头拉绳或利用带钩的手杖钩在床头上练习起坐。进而练习自由仰卧起坐仰卧抬骨盆。4、练习左右翻身；5、练习俯卧背屈,床上锻炼,（二）锻炼“坐” 1、锻炼程序： 卧床- 靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐。 2、保护方法： （1）开始练坐时，后背靠的物品最好第一层软，第二层硬。例如用棉被和木椅作靠背架较适宜，靠坐时病人身体的角度逐渐升高到70-90度。 （2）病人长期卧床，为了防止褥疮，开始练坐时，最好垫以气圈或海绵垫，膝与踝及腿的两侧均用小棉垫垫平，以防止下肢各关节的畸形。若为高位截瘫病人，练坐时应特别注意左右平衡，防止摔倒和体位性休克的发生。 （3）练习翻身时，要注意侧身上方的腿，应用小棉垫垫起，膝部要悬空，以防压迫肢体发生褥疮。,床上锻炼,离床锻炼,由于患者长期卧床，已不适应坐、站、走等突然的体位改变，因而必须做好床上锻炼的准备工作，为练站、走等离床锻炼打好基础。在瘫痪肢体随意运动没有恢复以前，患者要依靠辅助工具进行锻炼，开始往往是以上带下，以健带患（多为提骨盆步态）。因此在锻炼时不仅要注意脊髓损伤平面以下瘫痪肢体运动的改善，而且更要重视带动瘫痪肢体健康部位肌力的加强。如腰部、膝部肌肉，特别是起止于骨盆等肌群肌力的加强，对保持身体平衡、带动患肢，对练站、练走都是很重要的。,（一）锻炼“站”1、锻炼程序：,离床锻炼,保护：（1）开始练习扶物靠站时，足跟距离墙壁约8-10厘米，两足的间距与肩宽相等，肩、髋、踝三点成一条与地面垂直线，以防膝后弓。（2）练靠站时应特别注意膝部的保护，否则由于膝软打弯而摔倒。保护的方法用手推双膝或挡木板拴横带皆可。（3）为选用横带护膝法时，横带可以逐渐升高，以增强膝部力量的锻炼。（4）练习悬空站时，要特别注意臀部和膝部的保护。,离床锻炼,（二）锻炼“走” 1、锻炼程序： 扶双杠走-扶拐护膝走-扶双拐走-扶双棍走-扶单棍走-自走,离床锻炼,2、配合运动：（1）扶双杠左、右侧横走。（2）扶床头或双杠练习蹲站动作。（3）在床边练习坐、站动作。（4）用拐或棍练习蹲、站动作。（5）用拐或棍练习单侧腿的动作。（6）床边坐，双腿、单腿负重（于踝部）练习抬腿。,离床锻炼,3、保护： （1）提腰：适于开始练走阶段，提腰的目的是协助病人迈步，并能起保护作用，防止摔倒。 双手提腰法：护理员在病人身后用两手抓住病人腰带，掌心向上。病人迈左腿时，护理员左手协助病人提起左侧腰胯，右手顶住病人腰部，同样，迈右腿时，右手提腰，左手顶住腰部。 单手提腰法：护理员用一手抓住病人腰带。病人迈左腿时，手向右旋转，将病人左侧腰胯提起，并可用腿顶住病人左腿协助迈步。同样，迈右腿时，手向左旋转，提右腰，顶住右腿协助迈步。,离床锻炼,提 腰,（2）扶腰：适于练走比较稳定阶段，护理员用手扶住病人腰带或衣服，以解除病人胆怯心理，起到保护作用。（3）推膝：病人稍有膝软，但可不用绑竹板，此时，为协助练走，护理员可蹲在病人前面，用两手轻轻推住病人两膝，随着病人向前迈步而向后移行，防止病人膝部打弯。（4）护行：病人扶拐、扶棍行走比较稳定时，护理员不应远离病人，仍应紧跟病人身后，虽然放手，但不放眼，密切注意，防止摔倒。,离床锻炼,辅助工具的使用,一、竹板 适用于损伤部位较高，痉挛比较严重和腰、胯、膝均无力者。 使用方法：竹板宽10-15厘米，长50-60厘米，放在膝关节后面，用裹腿缠好（板的上端稍偏腿外侧，下端放在小腿正后方），待腰、胯有力量带动膝部时，可逐步改为拉绳法。二、拉绳法 膝部拉绳法：用1015厘米的皮革或帆布，放在髌骨部位，四角系绳，由护理员在病人身后牵拉，用力不可过大，以免影响迈步。 踝部拉绳法：有足下垂者，可用一无弹性之小绳，一端固定于鞋底脚尖，另一端拴在小腿或腰带上，纠正足下垂。,拉绳法,Thank you for your attention.,感谢您的关注与支持！,呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施,定义： 呼吸机相关性肺炎（VAP）：是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管4872h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,VAP发生的相关因素：1.口咽部及胃内容物的误吸。2.免疫功能降低。3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物逆流，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。4.呼吸机管路的污染。5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作 ,人员流动没有限制，吸痰管、 鼻胃管都可能成为感染源。6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占 30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰 ,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意 ,易造成相互间的交叉感染。,呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施,VAP的预防措施：1.监护室的管理：保持室内空气清新、 湿润 ,室温保持在 22 左右 ,相对湿度 50 %60 %。每月进行细菌学检测,空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 5cfu/ cm2。对多耐患者应相对隔离。2.加强无菌操作：限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入 监护室人员应换鞋 ,戴口罩和工作帽 ,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、 最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用 “六部洗手法” 认真洗手 ,减少手的带菌率