骨髓细胞形态学检查

骨髓细胞形态学检查,首都医科大学宣武医院检验科张丽春,骨髓细胞学检查,适应证确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病辅助诊断某些造血系统疾病作为鉴别诊断的应用禁忌症严重出血倾向者如血友病等。,确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病,这类疾病多数为具有特征性细胞形态学改变者，骨髓检查对这些疾病就有决定性诊断意义。,辅助诊断某些造血系统疾病,这些疾病多数是以骨髓造血功能改变为主的疾病，骨髓检查结果尚需结合其它临床资料综合分析后才能作出诊断,作为鉴别诊断的应用,临床上遇有原因未明的发热、淋巴结、脾或肝肿大、骨痛或关节痛时，骨髓检查有助于鉴别是否由造血系统疾病所引起。此外，某些疾病可以有血液学改变但非造血系统疾病，故骨髓检查可作鉴别诊断。,三、血细胞的生成、发育规律及形态特点,骨髓中血细胞从原始、幼稚至成熟阶段，其形态变化具有一定的规律性。（如下图）,造血干细胞的功能特点,造血干细胞是造血组织中一类目前尚无形态学特征描述的功能细胞。特点有：1。具有高度自我更新的能力，可维持干细胞数量的恒定。2。具有多向分化的能力，即可向各系列祖细胞分化，然后增殖分化为各系血细胞。生成阶段：干细胞，祖细胞，各系列原始幼稚细胞阶段，然后继续分化成熟。,造血干细胞的分化及增殖示意图,T，B淋巴系祖细胞,红系，巨核系，嗜酸，嗜碱系，粒-单核系祖细胞,向下分化,向下分化,骨髓血细胞的发育规律,1.红细胞系统,原红细胞,细胞圆形或椭圆形，直径1522um，细胞边缘有时可见基底宽的半球状或瘤状突起。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的4/5。核染色质呈细砂状或细粒状。核仁15个，呈暗蓝色，界限不甚清晰，常很快消失。胞质量少，不透明，深蓝色，有时核周形成淡染区，胞质内不含颗粒。,圆形或椭圆形，直径1120um。胞核圆形，居中或稍偏位，约占细胞直径的2/3。核染色质开始凝集成小块状，核仁消失。胞质量稍多，不透明深蓝色，有时胞质着色较原红更深，仍可见瘤状突起及核周淡染区，不含颗粒。,早幼红细胞,中幼红细胞,细胞呈圆形，直径818um。胞核圆形，约占细胞的1/2。染色质凝集成团块状或粗索状，似车轮状排列，其间有明显的淡染区域。胞质量较多，因内含血红蛋白逐渐增多，可呈着色不均匀的不同程度的嗜多色性。,晚幼红细胞,圆形，直径712um。胞核圆形，居中，占细胞的1/2以下。核染色质凝聚成大块状或固缩成团，呈紫褐色或紫黑色。胞质量多，呈均匀的淡红色或极淡的灰紫色。,胞体：由大到小，巨核除外核浆比例：从大到小胞核；从大到小，染色质由细致到粗糙、凝聚胞浆：量从少到多染色：从蓝到红或从深蓝到浅蓝颗粒：从无到有,2.粒细胞系统,原粒细胞,细胞呈圆形或椭圆形，直径1118um。胞核较大，占细胞的2/3以上，圆形或椭圆形，居中或略偏位。核染色质呈淡紫红色细粒状，排列均匀平坦如薄纱。核仁25个，清楚易见，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒或有少量颗粒。,早幼粒细胞,圆形或椭圆形，胞体较原粒细胞大，直径1222um。胞核大，圆形或椭圆形，居中或偏位。染色质开始聚集呈粗网粒状分布不均。核仁可见或消失。胞质量较多，呈淡蓝色或蓝色，核周的一侧可出现淡染区。胞质内含有大小、形态和数目不一、分布不均的紫红色非特异性嗜天青颗粒。,中性中幼粒细胞,圆形，直径1018um。胞核内侧缘开始变扁平，或稍呈凹陷，占细胞的2/31/2。染色质凝聚成粗索状或小块状，核仁消失。胞质量多，淡红色，内含细小、分布均匀、淡紫红色的特异性中性颗粒。,晚幼粒细胞,细胞呈圆形或椭圆形，直径1016um。（嗜碱性晚幼粒细胞胞体稍小）。胞核明显凹陷呈肾形，但其凹陷程度一般不超过假设核直径的一半。核染质粗糙呈粗块状，排列紧密。胞质量多，呈淡红色。内含不同的特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性晚幼粒细胞，特异性颗粒的形态、染色及分布等特点同中幼粒细胞。,杆状核粒细胞,细胞呈圆形，直径1015um。胞核狭长，弯曲呈带状，两端钝圆。核染色质粗糙呈块状，染深紫红色。胞质中含特异性颗粒，颗粒特点同中幼粒细胞。,中性分叶核粒细胞,细胞呈圆形，直径1015um。胞核分叶状，常分为25叶，以分3叶者多见，叶与叶之间有细丝相连或完全断开，核染色质浓集或呈小块状，染深紫红色。胞质丰富，呈淡红色，布满细小紫红色的中性颗粒。,骨髓细胞的正常形态学特征,嗜酸粒细胞（中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,骨髓细胞的正常形态学特征,嗜碱粒细胞（早幼、中幼、晚幼、杆状核、分叶核）,胞体由大变小早幼粒细胞可比原粒细胞稍大圆形或椭圆形,粒系胞核一侧渐凹陷，后成分叶状染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙核仁由清晰到消失；,由嗜碱变为嗜酸,颗粒由无到有。,granulocytes,粒细胞系统,3.淋巴细胞系统,原淋巴细胞,细胞呈圆形或椭圆形，直径1018um。胞核大，圆或椭圆形，稍偏位。核染色质细致，呈颗粒状，但较原粒细胞稍粗，着色较深，染色质在核膜内层及核仁周围有浓集现象，使核膜浓厚而清晰。核仁多为12个，小而清楚，呈淡蓝色或无色。胞质量少，呈透明天蓝色，不含颗粒。,幼淋巴细胞,圆形或椭圆形，直径1016um。胞核圆形或椭圆形，有时可有浅的切迹。核染色质较致密粗糙，核仁模糊或消失。胞质量较少，淡蓝色，一般无颗粒，或可有数颗深紫红色嗜天青颗粒。,胞体保持圆形或椭圆形；,核呈圆或椭圆形，染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失；,胞质透明天蓝，颗粒少。,淋巴细胞系统lymphocytes,4.浆细胞系统,原浆细胞,圆形或椭圆形，直径1520um胞核圆形，占细胞的2/3以上，常偏位。染色质呈粗颗粒网状，呈紫红色。核仁25个。胞质量多，呈灰蓝色，不透明，核的一侧可有半圆形淡染区，不含颗粒。,幼浆细胞,细胞多呈椭圆形，直径1216um。胞核圆形，占细胞1/2，偏位。核染色质开始聚集，染深紫红色，可呈车轮状排列，核仁基本消失。胞质量多，呈不透明灰蓝色，近核处有淡染区，有时可见空泡或少数嗜天青颗粒,成熟浆细胞,细胞呈圆形或卵圆形，直径820um。胞核圆形，偏位。核染色质凝聚成块，深染，排列呈车轮状。胞质丰富，呈不透明显深蓝或蓝紫色，核的一侧常有明显的淡染区。常可见小空泡，偶见少数嗜天青颗粒,plasmacytes,由圆形变为卵圆形,核保持圆形,胞质由浅灰蓝变为深蓝,浆细胞,5.单核细胞系统,原始单核细胞,圆形或椭圆形，直径1525um。胞核较大，圆形或椭圆形。核染色质纤细疏松呈网状，染淡紫红色。核13个，大而清楚。胞质丰富，呈浅灰蓝色，半透时如毛玻璃样，边缘常不整齐，有时可有伪足状突起，不含颗粒。,幼稚单核细胞,圆形或不规则形，直径1525um；胞核圆形或不规则形，可有凹陷、切迹、扭曲或折叠。染色质较原单核细胞稍粗，但仍呈疏松丝网状，染淡紫红色。核仁模糊或消失；胞质量多，呈灰蓝色，边缘可有伪足突出，可见许多细小、分布均匀的淡紫红色嗜天青颗粒。,单核细胞Monocyte,圆形或不规则形，直径1220um，边缘常见伪足突出。胞核形状不规则，常呈肾形、马蹄形、笔架形、“S”形等，并有明显扭曲折叠。染色质疏松细致，呈淡紫红色丝网状。胞质丰富，呈淡灰蓝色或淡粉红色，可见多数细小、分布均匀、细尘样淡紫红色颗粒。,胞体变为不规则形；,核变为一侧凹陷，后成肾形，不规则形，有扭曲折叠染色质结构由细致疏松逐渐变为紧密粗糙，核仁由清晰到消失；,单核系呈浅灰蓝,颗粒由无到有。,monocytes,单核细胞系统,6.巨核细胞系统,原巨核细胞,常较其它原始细胞为大，外形多为不规则的多边形，很少呈卵圆形，胞核大，呈圆形，核偏在一旁，或不规则形。染色质为较粗的粒体，呈网状排列，可有23个核仁，但不明显。胞浆量较多，边缘不规则，染色深兰，不含颗粒，正常骨髓中很少见。,幼稚巨核细胞,胞体明显增大，直径3050m，外形常不规则。胞核不规则，有重叠或扭转，核染色质呈粗颗粒状或小块状，排列紧密，核仁可有可无，胞质量增多，染蓝色或浅蓝色，近核处呈淡蓝色或浅粉红色，出现少量天青胺蓝颗粒。,胞体明显增大，直径5070um，甚至达100um，外形不规则胞核明显增大，高度分叶，形态不规则，分叶常层叠呈堆集状。染色质粗糙，排列致密呈团状，染深紫红色胞质极丰富，呈淡紫红色，其内充满大量细小紫红色颗粒，有时可见边缘处颗粒聚集成簇，但周围无血小板形成。,颗粒巨核细胞,产板巨核细胞和裸核巨核细胞,胞质内颗粒明显聚集成簇，有血小板形成，胞质周缘部分已裂解为血小板脱落，使细胞边缘不完整，其内侧和外侧常有成簇的血小板出现其余的细胞特征均与颗粒型巨核细胞相同。产血小板型巨核细胞的胞质裂解成血小板完全脱落后，仅剩细胞核时，称为裸核。,巨核细胞系统,骨髓细胞学检查内容及方法,穿刺部位：目前常用的部位有髂骨、脊突、胸骨，以髂前上棘、髂后上棘为最常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释。标本吸取量：吸取0.10.2ml，过多则骨髓受到稀释影响检查结果的正确性。涂片及染色：骨髓液抽吸后应尽快地涂片以免凝固，应推出头、体、尾三部分，染色要注意核浆特点清晰，以便进行细胞分类。,骨髓细胞学检查内容及方法,骨髓穿刺成功否判断,抽吸时有短暂的痛感；骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或油珠；涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等；作分类计数时，骨髓片中杆状核分叶核。,骨髓细胞学检查内容及方法,骨髓涂片镜检低倍镜下观察增生程度：有核细胞与成熟红细胞比值；计算全片巨核细胞735个；注意有无特殊细胞，如转移癌细胞及尼曼匹克细胞，遇有疑点，换油镜观察。油镜检查选择染色良好、有核细胞分布均匀、细胞结构清析的部位进行分类计数200500个细胞，根据细胞形态进行辨认，计算出百分数。,增生程度有核细胞/成熟红有核细胞%常见疾病,极度活跃1:150%以上各类型白血病,明显活跃1:1010%以上各类型白血病增生性贫血、ITP,增生活跃1:205%左右正常骨髓或某些贫血,增生减低1:501%以下再障、粒缺或粒细胞减少症,增生极度减低1:3000.5%以下再障,骨髓增生程度分级,有核细胞：成熟红细胞1：1,100倍,增生极度活跃,有核细胞：成熟红细胞1：10,100倍,增生明显活跃,100倍,有核细胞：成熟红细胞1：20,增生活跃,有核细胞：成熟红细胞1：50,100倍,增生明显减低,有核细胞：成熟红细胞1：300,200倍,增生极度减低,增生程度；各系统之间比例如何；粒红比值（M：E）粒系细胞和有核红细胞百分率之和的比值，M：E正常人24:1；各个系统细胞形态及数量有无异常；观察有无特殊细胞及寄生虫。,骨髓涂片结果：,粒细胞系:5060%原粒2%早幼粒5%；,红细胞系:20%左右；,淋巴细胞系:20%；,单核细胞:4%；,浆细胞:1%。,综合骨髓象、血象及临床资料，全面进行分析提出诊断意见。,骨髓细胞正常范围,血细胞的细胞化学染色,细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理，应用骨髓涂片进行固定、化学反应显色、复染等程序染色，然后在光学显微镜下观察细胞的化学成分及其变化的一项检验方法。,血细胞的细胞化学染色,作用：研究血细胞在生理或病理情况下细胞化学成分的变化，有助于了解各种血细胞的化学组成及病理生理改变，可用作血细胞类型的鉴别，以及对某些血液病的诊断和鉴别诊断、疗效观察、发病机制探讨等均有一定价值。,过氧化物酶(POX)染色,原理：POX能分解试剂中的底物H2O2，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺，后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色的颗粒，沉着于细胞质中。,POX染色临床意义：,主要用于急性白血病类型的鉴别:急性粒细胞白血病时，白血病细胞多呈强阳性反应，急性单核细胞白血病时,呈弱阳性或阴性反应，急性淋巴细胞白血病呈阴性反应。,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,原理：（偶氮偶联法）血细胞中的碱性磷酸酶在pH为9.49.6的条件下将基质中的磷酸萘酚钠水解，产生萘酚与重氮盐偶联形成棕黑色沉淀，定位于细胞质内酶活性所在之处。,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色,原理：（钙钴法）：碱性磷酸酶在碱性条件下将基质液中甘油磷酸钠水解，产生磷酸钠。再依次与硝酸钙、硝酸钴、硫化胺发生一系列反应，形成不溶性棕黑色的硫化钴，定位于酶活性之处。,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)染色的临床意义,感染性疾病：作细菌性感染与病毒性感染的鉴别。慢性粒细胞白血病的NAP严重减低，类白血病反应的NAP极度增高。急性粒细胞白血病时NAP积分减低，急性淋巴细胞白血病的NAP积分多增高，急性单核细胞白血病时一般正常或减低。再障时NAP活性增高，PNH时活性减低可鉴别其他血液病:恶组减低。腺垂体或肾上腺皮质功能亢进等NAP积分可增高。,糖原染色（PAS）,原理：过碘酸能将血细胞内的糖原氧化，生成醛基，醛基与Schiff液中的无色品红结合，形成紫红色化合物，定位与细胞质中。,PAS染色的临床意义：,幼红细胞出现PAS强阳性反应可见于红血病和红白血病，有助于与其他红细胞系统疾病的鉴别。也可见于部分严重缺铁性贫血，重型地中海及巨幼细胞贫血。急性粒细胞白血病细胞PAS反应阴性或弱阳性反应，常呈细颗粒状或均匀淡红色；急性单核细胞白血病细胞PAS反应呈弥漫性阳性而胞质边缘或伪足处阳性颗粒稍粗；急性淋巴细胞白血病的PAS反应呈粗颗粒，甚至大块状。其他可识别不典型巨核细胞、区分高雪细胞（阳性）与尼曼皮克细胞、鉴别腺癌细胞等。,铁染色,原理：细胞中的铁在酸性条件下与低铁氰化钾溶液反应，生成蓝色的铁氰化钾(普鲁士蓝)，定位与含铁的部位。,铁染色临床意义：,缺铁性贫血时，细胞外、内铁依次减少非缺铁性贫血时，细胞外铁多增高铁粒幼贫血时，铁粒幼细胞增多，出现环状铁粒幼细胞。,1、缺铁性贫血,2、再生障碍性贫血,3、白血病,常见血液病的血液学特征,为贫血中最常见的类型，由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成不足所引起的贫血,典型的血液学特征是呈小细胞低色素性贫血。,缺铁性贫血（1）,Hb、RBC均减少，以血红蛋白减少更为明显；,血象特点,成熟红细胞大小不一，中央发白区扩大；,粒细胞、血小板正常，若由于寄生虫所致如钩虫病。嗜酸增多。,缺铁性贫血（2）,增生活跃或明显活跃，粒红比值减低，有核红细胞增多。,骨髓象特点：,粒系和巨核细胞变化不大，基本正常。,红细胞系增生明显，以中、晚幼细胞为主，胞体较小，核小而致密，边缘不规则，胞质量少，因血红蛋白合成不足而着色偏碱。成熟红细胞体积小，中央发白区扩大,缺铁性贫血（3）,缺铁性贫血骨髓象,缺铁性贫血（4）,缺铁性贫血血象,缺铁性贫血（5）,再生障碍性贫血是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，出现全血细胞减少的一组综合征，其主要表现为贫血、出血及感染，临床及血液学特点可分急、慢性。,再生障碍性贫血（1）,血象特点,呈现全血细胞减少，网织红细胞减少。若为慢性再障，可出现骨髓呈灶性增生，增生活跃，红系、粒系增生可能正常，但巨核细胞明显减低或缺。,再生障碍性贫血（2）,骨髓象特点,增生减低或极度减低，粒系及红系均减少，淋巴细胞相对增多；,浆细胞、网状细胞、组织嗜硷细胞增多；,巨核细胞减少甚至找不到。,再生障碍性贫血（3）,组织嗜碱细胞,骨髓象400倍,再生障碍性贫血（4）,白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生，并可浸润和破坏其它组织，骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。临床常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。,Leukemia1,白血病,（1）急性白血病：病程短6个月，主要为分化差的原始细胞。,Leukemia2,根据其白细胞增生类型不同而分为粒、淋、单、红白血病、巨核细胞白血病。,按FAB协作组提出分为两大类ALL与ANLL（AML)，ANLL又分为M0、M1-M7型，ALL又分L1、L2、L3三种亚型。,白血病根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性,急性髓细胞白血病分型(FAB),M0：急性髓细胞白血病微分化型。髓过氧化酶（MPO）阴性。原始细胞30%M1：急性粒細胞白血病未成熟型。骨髓中原始粒細90%（NEC）M2：急性粒细胞白血病部分成熟型。骨髓原始粒细胞占3089%（NEC）M3：急性早幼粒细胞白血病。M4：急性粒-单核细胞白血病。M5：急性单核细胞白血病。M6：急性红白血病。骨髓中有核红细胞50%。骨髓中原始粒细胞30%M7：急性巨核细胞白血病。骨髓原始巨核细胞30%,急性淋巴细胞白血病分型(FAB),L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，胞浆量较多，深蓝色，细胞内有明显空泡。,Leukemia3,（2）慢性白血病：骨髓和血液中主要是成熟或接近成熟的异常细胞。根据血细胞增殖的类型又分为粒、淋、单等。国内以慢粒白血病多见。,白血病根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性,增生极度活跃或明显活跃；某一系的血细胞过度异常增生，以原、幼阶段为主，其它系受抑；急粒、急单白血病有奥氏小体；急淋无奥氏小体，退化细胞易见。,Leukemia4,急性白血病骨髓象共同特点,Leukemia5,原始粒细胞,M1骨髓象,急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型II型）90%非红系有核细胞（NEC）,急性白血病,Leukemia6,M2骨髓象,早幼粒细胞,原始粒细胞,急性白血病,Leukemia7,M3骨髓象,早幼粒细胞,多颗粒的异常早幼粒细胞30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体,急性白血病,急性白血病,M4骨髓象,骨髓中原始细胞30%，单核细胞为20%80%,Leukemia8,M5a骨髓象,原始单核细胞,幼稚单核细胞,急性白血病,Leukemia9,M6骨髓象,巨幼样原始红细胞,巨幼样早幼红细胞,巨幼样中幼红细胞,急性白血病,Leukemia10,M7骨髓象,小原始巨核细胞,小幼稚巨核细胞,急性白血病,BM1000倍,以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有12个小核仁。胞质量少。,Leukemia11,急性淋巴细胞性白血病-L1型ALL-L1,以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。,Leukemia12,急性淋巴细胞性白血病-L2型ALL-L2,Leukemia13,以大细胞为主，细胞大小不均。胞质中有大量空泡，余同ALL-L2,急性淋巴细胞性白血病-L3型ALL-L3,骨髓象特点：增生明显或极度活跃，主要以粒系极度增生，以中、晚幼粒增多，原粒5000,结果,简单，单参数,多参数，综合分析,流式细胞仪在医学和生物学中的应用,细胞生物学临床免疫学临床血液学临床肿瘤学细胞凋亡血栓与止血骨髓和器官移植基础医学研究,临床疾病的诊断及治疗依据,(2)机体免疫功能监测的应用例子：自身免疫性疾病HLA-B27:强直性脊柱炎相关标志变态反应性疾病CD23:与变态反应严重程度呈正相关,FCM在血液,肿瘤学中的应用;如白血病,淋巴细胞瘤的诊断和分类,肿瘤的监控;在药理学中的应用.,骨髓增生异常综合征(MDS),【概述】,造血干细胞克隆性疾病,外周血细胞减少,骨髓出现病态造血无效造血凋亡增强,除外其他引起病态造血疾病,部分病例原始细胞20%可转化为急性白血病,【病因和发病机制】,多向造血祖细胞及其以下造血祖细胞增殖分化紊乱：CFU-Mix培养：大多无集落生长，少数集落数明显减少CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-Mk：集落数大多减少细胞遗传学异常：5q-、+8、-7、7q-、9q-、20q-、21q-部分二种以上染色体异常基因异常：RAS癌基因的突变和凋亡相关基因的表达改变,RA（难治性贫血）RAS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）CMML（慢性粒-单核细胞白血病）RAEBT（转变中的伴原始细胞增多性难治性贫血）,RA（难治性贫血）RARS（伴有环型铁粒幼细胞的难治性贫血）RCMD（难治性血细胞减少伴多系增生异常）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）RAEB（伴原始细胞增多的难治性贫血）MDS-U（骨髓异常增生综合征不能分类）5q-综合征（单独5号染色体长臂缺失的MDS）,FAB,WHO,【分型】,MDSFAB与WHO分型标准的异同,FAB,WHO,RARASRAEBCMMLRAEB-T,RARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-,类型,血象原始细胞,骨髓象原始细胞,病态造血,血象单核细胞,环形铁粒幼细胞,Auer,一系,仅红系仅红系二系一系一系一系一系,1%1%5%5%5%,1%1%1%5%5%-19%无或极少1%,5%5%5%20%5%20%20%30%,5%5%5%5%9%10%19%5%5%,1109,15%15%,可有,0.150.15,无无可有无无,单独del(5q),【临床表现】,贫血、感染、出血RA、RAS、RCMD：贫血为主，可伴出血、感染慢性过程，病情可长期无明显变化。仅少部