TRI治疗AMI的策略

2013年医院工作会议,TRI治疗AMI的策略 改变带来的启示,TRI vs. TFI在老年AMI,1989 Campeau L 经桡动脉径路冠状动脉造影 Cathet Cardiovasc Diagn.1989; 16:3-7. 1992.08.14.Ferdinand Kiemeneij 第1例TRI ADIC of OLVG Hospital Amsterdam 1993.Kiemeneij F,Laarman GJ 经桡动脉径路植入冠脉内支架 Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:173,经桡动脉冠脉介入治疗(TRI)的历史,经桡动脉冠脉介入治疗(TRI)的历史,1997.Wu CJ等（台湾） 中国经桡动脉冠脉造影及介入治疗 Cathet Cardiovasc Diag 1997；40：159-1631999.Saito等; 2001.Saito等 日本经桡动脉冠脉介入治疗 Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:37-41 Catheter Cardiovasc Interv 2001;53:269-70,几种常见入路技术比较,桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较,中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉路径,桡动脉入径应用比例,ACUITY 研究对17 个国家450 个中心的调查发现，挪威和法国经桡动脉介入治疗的比例超过80，而美国和澳大利亚则不足101。2012年JACC Cardiovasc Interv 杂志发表了对美国国家心血管数据库（NCDR）的分析结果，自2007 2011 年5 年间1204 个医疗中心共计294769 例AMI 患者接受了直接PCI 治疗。TRI 所占比例逐年提高，由2007 年的0.9 提升至2011 年的6.4 2 。Uk 的46128例临床资料显示自2006年至2010年，经桡动脉行PPCI的比例也是逐年上升，至2010年已基本接近50% 3 。我国2007年111家医院参与调查，共进行了115124例TRA（占冠状动脉造影总数的60.24）和48379例TRI（占PCI总数的56.28），急诊TRI 2284例（占急诊PCI总数的31.99）。,Lincoff AM, et al. JACC Cardiovasc Interv.2008 ;1(6):639-48.Resnic FS ,et al.JACC Cardiovasc Interv.2012 Jan;5(1):82-9.Mamas A, et al. JACC Cardiovasc Interv.2013 July;6(7):698-706.,经桡动脉介入性诊治的禁忌证,绝对禁忌证A11en试验异常已知上肢血管阻塞性疾病需要大内径器械治疗的操作(8F)Raynaud现象桡动脉作为冠脉旁路术桥血管或用于透析治疗相对禁忌证对侧内乳动脉造影或介入治疗,ACS介入治疗策略,STEMI行PCI推荐指征,Patrick T，et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-e140,NSTEACS行PCI指征推荐,Jeffrey ,et al. Am Coll Cardiol. 2013;61(23):e179-e347.,TRI vs. TFI in ACS,RIVAL研究,研究在32个国家的158家中心，随机入选了7021名ACS患者，术前常规负荷剂量阿司匹林，氯吡格雷，术者酌情使用GPIIb/IIIa抑制剂，25%患者使用了GPIIb/IIIa抑制剂，另外2.2%的桡动脉组患者和3.1%股动脉组使用了比伐卢定。,Jolly SS， et al. RIVAL study. Lancet.2011 . 23；377：1409-20.,RIVAL研究,30天主要终点事件（包括死亡、 心梗、卒中、非CABG相关大 出血），TRI与TFI无显著差异手术路径变更TRI高于TFIPCI术成功率无显著差异主要血管并发症TFI高于TRI回归分析显示ACUITY研究定义 的大出血TFI高于TFI包括主要血管并发症的MACE TFI都显著高于TRI,Jolly SS， et al. RIVAL study. Lancet.2011 . 23；377：1409-20.,Rival 定义的大出血与Acuity 定义有所不同,RIVAL研究,RIVAL研究,进一步分析显示主要血管并发症中大血肿及严重假性动脉瘤,TRI显著低于TFI；而曝光时间TRI高于TFI,Jolly SS， et al. RIVAL study. Lancet.2011 . 23；377：1409-20.,P=0.14,P=0.025,47%,回归分析显示主要终点事件（包括死亡、心梗、卒中、非CABG相关 大出血 TFI与TRI ）无显著差异 同时次要终点非CABG相关大出血，TRI比TFI减少了47%,RIVAL研究,Jolly SS， et al. RIVAL study. Lancet.2011 . 23；377：1409-20.,该试验亚组分析显示在一些有经验的中心（每名术者平均每年经桡动脉PCI量超过146例）TRI在减少主要终点方面优于TFI；同时对STEMI患者TRI主要终点事件少于TFI,RIVAL研究,Jolly SS， et al. RIVAL study. Lancet.2011 . 23；377：1409-20.,RIFLE-STEACS研究,Romagnoli E，et al. the RIFLE-STEACS. J Am Coll Cardiol.2012 18;60(24):2481-9.,多中心随机平行试验，随机入选1001名STEMI患者，比较TRI是否优于TFI，每名术者每年完成PCI至少150例，其中50%为经桡动脉途径。术前常规负荷剂量阿司匹林（300mg）和氯吡格雷（600mg），术中使用70U/Kg的UFH，术者酌情使用GPIIb/IIIa抑制剂和比伐卢定，抗凝药物两组匹配，其中平均UFH剂量76 21U/Kg, 69%患者使用GPIIb/IIIa抑制剂，仅有8%患者使用比伐卢定。,RIFLE-STEACS研究,Romagnoli E，et al. the RIFLE-STEACS. J Am Coll Cardiol.2012 18;60(24):2481-9.,RIFLE-STEACS研究,30天内包含大出血的MACE（NACE），TRI明显低于TFI，进一步分析显示主要是心因性死亡TRI明显降低。,Romagnoli E，et al. the RIFLE-STEACS. J Am Coll Cardiol.2012 18;60(24):2481-9.,TRAP-AMI研究,Gellen B,et al.TRAP-AMI study. Int J Cardiol.2013 .30;168(2):1056-61.,Gellen等研究了475例STEMI患者行PPCI结果，分析TRI成功率及分析失败原因。所有患者术前静脉使用UFH50-70U/Kg或0.5mg/Kg的依诺肝素，术前常规静脉使用250mg阿司匹林及口服300-600mg氯吡格雷，所有患者没有使用GPIIb/IIIa抑制剂。,TRAP-AMI研究,分析了41名最终行TFI的患者，资料显示年龄80岁，体重60kg,既往有行PCI史，及女性是TRI失败的独立危险因素。,Gellen B,et al.TRAP-AMI study. Int J Cardiol.2013 .30;168(2):1056-61.,TRAP-AMI研究,Gellen等研究显示：如果首次TRI失败，继而行TFI，往往伴有D2B时间平均延迟12-15分钟；但直接TFI需输血的大出血明显多于TRI。,Gellen B,et al.TRAP-AMI study. Int J Cardiol.2013 .30;168(2):1056-61.,meta-analysis TFI vs. TRI,Singh PP，et al. Coronary Artery Disease 2012, 23:284293.,荟萃分析显示操作成功率上TFI与TRI无显著差异。,TFI 完成PCI的时间以及首次球囊扩张的时间显著短于TRI,包括RIVAL研究结果,去除RIVAL研究结果,无论是否计算RIVAL研究，大出血并发症TRI与TFI无显著差异,Singh PP，et al. Coronary Artery Disease 2012, 23:284293.,包括RIVAL研究结果,去除RIVAL研究结果,Singh PP，et al. Coronary Artery Disease 2012, 23:284293.,TRI在MACE发生方面显著低于TFI,TRI在PCI路径相关并发症方面显著低于TFI,包括RIVAL研究结果,去除RIVAL研究结果,Singh PP，et al. Coronary Artery Disease 2012, 23:284293.,特殊类型AMI中的TRI vs. TFI,TRI在老年AMI患者,安贞医院连续入选了103名65岁的老年AMI患者，结果显示:两者在操作成功率及再灌注时间上无显著差异，但TFI组住院时间较TRI明显延长。,Yan ZX，et al. Chin Med J (Engl).2008 .5;121(9):782-6.,TRI在老年AMI患者,Yan ZX，et al. Chin Med J (Engl).2008 .5;121(9):782-6.,研究显示TRI与TFI两者在MACE，包括死亡、再梗，靶血管血运重建等无显著差异，TFI组在血管并发症，包括血肿明显高于TRI；但两者大出血等严重并发症并无显著差异。,TRI 安全性 in Cardiogenic Shock,TRI患者30天及1年内大出血及血管并发症显著低于TFI；同时PCI路径相关并发症，包括出血、血肿也显著低于TFI,Iga A,et al. Invasive Cardiol.2014 ;26(5):196-202.,TRI vs. TFI in Cardiogenic Shock,TRI与TFI相比，无论D2B时间，操作成功率，及30天、1年MACE都无显著差异。,Iga A,et al. Invasive ardiol.2014 ;26(5):196-202.,RADIAL PUMP UP Registry,该研究在意大利4个中心完成，每个中心每年完成急诊PCI不少于150例，其中TRI比例超过70%，共连续入选了321例行IABP患者，其中93%为急性心肌梗死，76%为STEMI，平均血压90/60mmg。,30天结果显示TRI在减少NACE、MACE、心因性死亡、大出血等显著优于TFI；且回归分析显示TRI是预测NACE的独立危险因素。,Romagnoli E，et al. Am Heart J. 2013 Dec;166(6):1019-26.,RADIAL PUMP UP Registry,进一步分析显示在没有出血并发症的73例NACE患者中，TRI与TFI并没有显示明显差异（20.5% vs.23.9%;p=0.582）,Kaplan-Meier曲线显示TRI在减少30天NACE明显优于TFI。,Romagnoli E，et al. Am Heart J. 2013 Dec;166(6):1019-26.,总 结,对AMI患者经桡动脉途径行PPCI在减少出血及主要血管并发症优于经股动脉途径。AMI患者经桡动脉及经股动脉PPCI在操作成功率方面无明显差异，但TRI显著缩短住院时间。对于有经验的中心，STEMI行PPCI可能有助于减少死亡率、心因性死亡等主要心血管事件。对高危AMI患者，如老年、休克、IABP患者经桡动脉行PPCI在减少出血并发症、血肿，缩短住院时间仍具有明显优势。对于多支血管病变的AMI患者不推荐行同期完全血运重建。,病史资料,患者，男，65岁主诉：持续性胸闷、胸痛2小时 2小时突发胸闷、胸痛，持续性，休息无缓解，伴面色苍白、冷汗，恶心欲吐，无放射痛，无气促，无晕厥，无黑朦，急诊心电图示急性下壁+后壁心梗，III度AVB，急诊抢救室出现室颤，除颤一次恢复。查体：神清，气平，BP83/50mmHg,颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心率54次/分，律齐，未及杂音，双下肢不肿。既往史：否认高血压、糖尿病史；吸烟40余年，40支/天。,Case 1,39,ECG,40,诊断,急性下壁+右室+后壁心肌梗死心律失常（III度AVB）心功能KillipS I级,41,CAG,42,血栓抽吸,JR 4.0 guiding;Runthrough wire;ThrombusterII抽吸导管,43,balloon,Springter 2.5*20mm,6-8atm*10s,44,抽吸导管血栓抽吸10余次冠脉内注射欣维宁15mlSprinter 2.5*20mm球囊预扩微导管注射合贝爽200ug、硝酸甘油200ug、尿激酶25万U*2次,45,46,最终结果,抽吸导管血栓抽吸近20次；冠脉内注射欣维宁15mlSprinter 2.5*20mm球囊预扩；微导管注射合贝爽200ug、硝酸甘油200ug、尿激酶25万U*2次,47,药物治疗,肠溶阿司匹林 0.1 qd po氯吡格雷 75mg qd po阿托伐他汀40mg qN po速碧凝 0.6ml q12h 皮下欣维宁8ml /小时 iv临时起搏保护,48,术后ECG,49,辅助检查,TC:5.71mmol/l,TG:1.38mmol/l,LDL:4.2mmol/l, HDL:1.1mmol/lFBS:7mmol/l, PBG:7.7mmol/l Hb1Ac:5.9%，Myo:1000ng/ml,CK-MB:300ng/ml, cTnT:110.107ng/mlBNP:34.46pg/ml,50,TEE,51,2周后复查CAG,52,2周后复查CAG,53,IVUS,54,IVUS-RCA远段,55,IVUS-RCA中段,56,病史资料,患者，男，56岁主诉：持续性胸闷、胸痛4小时2010年因NSTEMI行CAG示LAD近中段30-90%长病变，D1开口90%，LCX近段100%闭塞，RCA后降支开口95%，予LAD,LCX植入支架各1枚，2011年RCA远段植入支架1枚，2012年复查CAG支架内无再狭窄查体：神清，气平，BP86/50mmHg,颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音，心率127次/分，律不齐，未及杂音，双下肢不肿。既往史：有高血压十余年，服用替米沙坦40mg,qd,po；否认糖尿病史；无吸烟史。,Case 1,58,ECG,59,诊断,急性高侧壁+正后壁心肌梗死 陈旧性心肌梗死，PCI术后 心功