急腹症CT诊断

急腹症CT诊断,天津医科大学总医院放射科 孙浩然,目的,了解急腹症CT检查的方法总结急腹症的CT鉴别诊断认识急腹症CT的诊断价值外科与内科急腹症手术与非手术治疗,急腹症一般概念,急腹症是指所有表现为数小时内突然发作急性腹痛的疾病迅速而准确的诊断和治疗可显著降低患病率和死亡率许多类型的急腹症临床表现不典型，超声检查和立位腹平片常常无特异性,急腹症CT检查方法,平扫对比增强检查：推荐使用其他：CT血管造影，延迟扫描,急腹症CT检查方法,口服对比剂：清水或3%水溶性碘对比剂例外：可疑胆系、泌尿系结石；高度小肠梗阻可疑盆腔疾患时，一小时前口服碘对比剂可疑胃疾患或上消化道出血时口服大量清水拟行腹腔CT血管造影时避免口服碘对比剂,腹部假病变-肠管充盈不良,急腹症CT检查方法,对比增强检查：推荐使用例外：泌尿系结石，阑尾炎和憩室炎对比剂的使用：通常：80120ml，2ml/sec，注药70sec扫描血管： 100150ml，3ml/sec，注药20sec扫描,急腹症的常见病因,胃肠道疾病肝胆胰脾疾病腹腔和腹膜疾病血管病变泌尿系统疾病女性生殖系统疾病,急腹症的常见病因,胃肠道疾病消化性溃疡穿孔急性阑尾炎肠穿孔：肿瘤，肠结核，Crohn小肠或结肠梗阻狡窄性疝憩室炎（十二指肠降段）胃肠炎炎性肠病肠系膜淋巴结炎,消化性溃疡穿孔,表现腹腔积气、积液，腹膜及腹膜外脂肪水肿增厚胃后壁穿孔气体局限于网膜囊内；腹膜间位器官向腹膜后间隙穿孔，而腹腔内并无游离气体腹平片检查气腹发现率小于50% CT可确认积气积液部位，特别能显示少量积气积液,胃穿孔并急性腹膜炎：大量积液积气,气腹胃穿孔立位腹平片阴性，肝上间隙和胆囊窝少量气泡,急性腹痛，血尿淀粉酶增高-急性胰腺炎？十二指肠球后穿孔，右肾前间隙积液和少量积气,其他类型腹部气体影,实质脏器内：如肝脓肿血管内：如门静脉积气胆管内：如胆肠瘘或吻合术后胃肠壁内：如新生儿坏死性小肠结肠炎腹膜后间隙：肾周脓肿,脓毒败血症，肝、肾脓肿、腹腔脓肿,十二指肠憩室炎,急性阑尾炎,平扫CT诊断准确率90%以上管壁增厚，可见高密度结石阑尾周围蜂窝组织炎软组织肿块，邻近盲肠壁可增厚、受压阑尾周围脓肿急性右下腹痛鉴别诊断：盲肠憩室炎、右半结肠肿瘤、克隆病、女性盆腔疾病,急性阑尾炎,管状结构为水肿增粗的阑尾,急性阑尾炎,慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿,小肠梗阻,急腹症最常见原因诊断准确率高：完全梗阻95，不全梗阻50%诊断特异性高：完全梗阻96，总体为80%病因复杂：肠粘连（60%70%），疝（20%25%），肿瘤（10%15%），其他CT检查通过发现扩张与狭窄肠管间的移行段确定病因,肾移植术后肠粘连致小肠梗阻箭头示移行段和狭窄段肠管，近端小肠扩张,横结肠系膜先天缺损，小肠内疝,孕30周，急性腹痛，肠梗阻，腹膜炎,肝下间隙粘连带致小肠绞窄性疝手术证实，受累段小肠坏死,结肠肠套叠三层肠壁，最外层为鞘部肠壁，第二、三层为套入部之折叠层肠壁,胃扭转,毕II式输入段肠梗阻,肠旋转不良伴中肠扭转,肠梗阻,小肠和结肠肿瘤肠壁环形偏心增厚局部软组织肿块，肿块中心坏死、钙化周围脂肪间隙内片状或索状密度增高影病变段近段肠管不同程度扩张,右下腹痛，结肠癌致低位不全梗阻,盲肠癌致低位肠梗阻,盲肠癌致低位肠梗阻,机械性肠梗阻,血运性肠梗阻,右腹股沟嵌顿疝,闭袢性肠梗阻,血运性肠梗阻肠系膜上动脉和腹腔干栓塞,胆系疾病急性胆管炎，胆管石急性胆囊炎，胆囊石胆道梗阻，肿瘤性胆绞痛,急腹症的常见病因,急性胆囊炎,诊断准确率低于或接近超声胆囊增大，直径大于5cm胆囊壁弥漫性增厚超过3mm胆囊周围水肿胆囊坏死、穿孔非首选方法，鉴别右上腹痛,急性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔并胆囊周围积脓和肝脓肿,胆囊炎，胆囊积血和肝包膜下血肿,胆囊石,诊断敏感性低胆囊石：高密度、等密度、低密度高密度石：单发多发、圆形、多边形或泥沙状等、低密度结石：平扫不易分辨，需结合超声,胆囊高密度结石胆囊多发含气低密度结石,胆囊石声像图,胆管石,对胆总管石诊断准确率高，90%94%胆管石：高密度结石多见肝内胆管石：点状、结节状、不规则状 与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张胆总管石：上端胆总管扩张，至结石层面扩张的胆总管突然消失，腔内可见高密度结石,肝内胆管结石,胆总管下端结石,急性化脓性梗阻性胆管炎,急性胰腺炎：胆源性,肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节,胰腺疾病急性胰腺炎急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎胰腺肿瘤胰腺癌,急腹症的常见病因,急性单纯性胰腺炎,CT表现与临床严重程度完全吻合,可准确判断预后轻型病人，CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰腺密度正常或轻度不均匀下降胰腺周围渗出积液，左肾前筋膜常增厚胰腺均匀增强，无坏死区域,急性水肿型胰腺炎:左肾前间隙积液,急性胰腺炎，十二指肠水肿,急性出血坏死性胰腺炎,CT诊断坏死性胰腺炎与临床病理吻合比例60%70%单个坏死灶大于cm或总面积大于30,CT才能发现坏死坏死性胰腺炎胰腺体积增大明显胰腺密度不均：坏死区低密度，出血高密度胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死胰周大量积液胰腺周围蜂窝组织炎和胰腺脓肿,急性坏死性胰腺炎连续变化：胰腺水肿、坏死,急性坏死性胰腺炎，小网膜囊积液并蜂窝组织炎,急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染,腹部闭合性损伤胰腺破裂伤,肝脏疾病肝脓肿肝自发破裂： HCC,囊肿,血管瘤急性病毒性肝炎,急腹症的常见病因,肝囊肿破裂,肝脏局灶增生结节破裂，腹腔积血,肝巨块型HCC破裂,细菌性肝脓肿,肝包膜下血肿,脾脏疾病脾梗塞脾脓肿脾破裂：自发破裂，外伤破裂,急腹症的常见病因,脾脓肿,平扫早期脾弥漫性增大，密度稍低但均匀液化坏死后，单个或多个圆形、椭圆形低密度灶，境界清或不清；脓肿内小气泡液气面增强脾实质和脓肿壁有强化，而液化区无变化正常脾实质和脓肿壁之间可见低密度水肿带,多发脾脓肿：高热，糖尿病史,脾梗塞,脾内低密度影，大的梗塞灶中央可以伴有囊性变楔形，基底位于脾外缘，尖端指向脾门伴有出血可见到高密度不规则形影少数伴包膜下积液 增强检查病灶无强化,脾梗塞,腹腔结核，脾梗塞,脾损伤,脾撕裂伤，实质血肿急性期：边缘不清，增强后脾内线样低密度后期：形成边缘清楚的裂隙，类似脾切迹脾周血肿、腹腔积血脾损伤常和并脾周血肿、腹腔积血发现脾周血肿、积血，须快速明确有无损伤,脾破裂，脾周血肿最初否认外伤，追问病史三天前曾酒后跌倒,自发脾破裂，胰腺尾部囊腺癌,急腹症的常见病因,腹腔和腹膜疾病腹腔脓肿原发性腹膜炎结核性腹膜炎腹膜后病变腹膜后出血腹膜后脓肿腹壁和骨骼肌肉病变,腹腔（膈下间隙）脓肿,肠结核末段回肠穿孔，腹腔脓肿,肠结核末段回肠穿孔，腹腔脓肿,腹腔内积液,胃肠内容物进入腹腔引起腹膜炎不同病因所致腹膜炎还可能显示一定病原性征象：来源于胆囊结石、炎症、穿孔的病例，其腹腔积液常优势显示于右肝下、右肝上间隙及右结肠旁沟 来源于胰腺炎、胃后壁穿孔的病例，其腹腔积液多积聚于网膜囊原发性腹膜炎一般无气腹征显示 其他原因所导致的腹腔积液，例如多浆膜腔积液，肝硬化失代偿期，低蛋白血症等,结核性腹膜炎,肝硬化，大量腹腔积液,左肾脓肿，穿破肾周间隙和后腹壁,流行性出血热，腹壁血肿,腰椎结核，椎旁脓肿,急腹症的常见病因,腹部大血管病变肠系膜上动脉栓塞肠系膜上静脉血栓形成脾梗塞、肾梗塞动脉瘤破裂: 腹主动脉瘤、腹主动脉分支动脉瘤,肠系膜上动脉栓塞,急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠缺血坏死,急性门静脉血栓形成：肝灌注不良,腹主动脉瘤破裂CTA,肠系膜上动脉动脉瘤破裂,左髂静脉血栓,主动脉夹层III型,小肠坏死，肠系膜积气,急腹症的常见病因,泌尿系统疾病肾盂或输尿管石肾自发破裂：肾错构瘤，囊肿，肾癌肾梗塞急性膀胱炎急性肾盂肾炎,泌尿系统结石,肾结石平扫能确切发现肾盏和/或肾盂内高密度结石输尿管结石平扫可发现输尿管走行区内的高密度影横断面呈点状或结节状，其上下径一般大于横径上方的输尿管常有不同程度扩张增强延迟扫描，可见平扫的高密度影与强化的输尿管相重叠，从而指示其位于输尿管内,左肾盂石，右输尿管石,左输尿管石,肾包膜下血肿,自发肾破裂，右肾错构瘤,肾自发破裂：血管瘤,肾梗塞：CTA检查,肾脓肿,常合并脓毒败血症类圆形低密度病变，周边有厚度不等的略高密度环围绕增强检查呈环状明显强化，部分脓腔内可见低密度气影,双肾多发脓肿,急腹症的常见病因,女性生殖系统疾病异位妊娠破裂卵泡囊肿破裂卵巢肿瘤蒂扭转痛经子宫内膜异位急性输卵管炎,右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转,双侧卵巢脓肿,结论,急腹症CT诊断的最大价值在于区别外科急腹症大约95%外科急腹症通过CT检查可明确病因Taorel P,