老骨科病人的医

老年骨科病人在病历中的防范及沟通要点,抚顺市第三医院-付宝驰,医生的三大武器语言药物手术刀,当医生最大的目是为患者解决痛苦当医生最大的敌人是冷漠当医生最应掌握的技能是沟通技巧,一、在病史后注明,以上病史记载属实患者或授权委托人签字,二、入院患者初步评估,病例分型的方法 我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型。 根据病情轻重、缓急、简单、复杂病例分型方法：,A 型 （单纯普通病例）：中青年患者居多,普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。 B 型 （单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。,C 型 （复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 （复杂危重病例）：病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。,一般还可依据下列条件进行简单的分型(1) 年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例； (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。(5) 入院后确诊日期：确诊时间7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例。 (7) 抢救：凡经抢救者为CD型病例。(8) 手术操作：急诊手术者为B 、D型，三级以上手术均为,CD型病例。 (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。,住院病人风险评估内容,病人基本信息、初步诊断、病情简介、基本情况评估:1.既往史、2.过敏史、3.大小便、4.意识状态、5.自主能力、6.体格检查T P R BP、阳性体征:、重要的辅检:、特殊的阴性体征:,风险因素评估:1.心脑血管2.呼吸系统3.消化系统4.神经系统5.其他,不良后果及预后1.2.3.4.5.,患者及家属注意事项1.2.3.4.,三、首次病程记录,诊断如：右胫腓骨中下段开放性（二度）粉碎性AO分型诊疗计划:1.2.3.病例类型：CD型经治医生签名患者或家属签字 年月日 时 分,四、入院病人72小时内告知记录,1、病情简介2、诊断3、治疗措施（已经治疗的及下一步治疗措施）4、医疗风险5、并发症及预后6、患者本人及家属注意事项（要点：出现医疗意外情况或患者不满意可到投诉办投诉，如发生医疗纠纷可到医调委协商解决，到人民法院诉讼，到医学会进行医疗鉴定，不得以任何形式干扰医疗医院及医护人员的正常工作）,五、术前告知书的重要性,术前风险评估要点1、患者全身状态2、年龄3、手术级别4、出血量5、手术时间6、手术的清洁度及部位的深浅,抚顺市第三医院择期手术病人术前控制标准,凡择期手术病人术前指标不符合以下要求的需暂缓手术治疗，特殊病人需经麻醉师会诊后，再决定是否能够实施手术。1、循环系统（1）心肌梗死病人治疗后应间隔6个月方可实施手术（避免围手术期心肌再梗）。（2）收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg需暂缓手术（需考虑高血压的继发性脏器功能损害是否严重）。（3）频发室早等心律失常病人应先予以纠正。2、呼吸系统（1）行胸部、腹部手术患者（包括全麻）肺功能严重损害者需暂缓手术，肺功能中度以上损害者应请麻醉师会诊。（2）急性呼吸道感染病人，应感染控制1周后再手术（避免术后并发肺不张、肺炎）。3、内分泌空腹血糖应控制在6.17.2mmol/L，不能高于8.3mmol/L，餐后血糖不能高于11.2mmol/L，无酮血症，尿酮体（）。,4、凝血系统 （1）保证手术顺利进行的最低血小板（PLT）计数50109/L，重大手术（如脑手术）PLT80109/L。（2）如果疑血酶原时间pt17.8秒（正常10.7-14.8秒）、部分凝血活酶时间APTT46.8秒（正常24.9-36.8秒）应暂缓手术。（3）Hct患者有系统性疾病但代偿良好（ASAIII级），Hct 24%患者有冠状动脉疾病或者其他明显心血管功能不全者，Hct30%5、神经系统（1）急性脑血管病发作期病人应暂缓手术。（2）有癫痫病史病人应慎重。6、经期妇女需延期手术因经期常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血过多；加上激素水平低下，其应激与抗能力均下降，可能增加术后感染率。7、营养状况（1）Hb80g/L（2）白蛋白30g/L,六、术后首次病程记录,术后注意事项：再次把告知书中术后可能出现的情况向患者家属或授权委托人告知并签字,七、病危病重通知书,八、尸检告知书,出院记录中的要点,1、出