膀胱原位癌：定义和治疗状况

n，- 泌尿 外 科 学 8 旁 曰 老 l肿 冠瘫 噎 ， 菇国医学第九卷第三期( 1 9 9 2 )1 8 3 一 l g 4 l 8 3 卿膀胱原位癌 ： 定义和治疗状况 Da s Ca r c i no ma i n s i t u d e r Ha r nb l a s e De f i ni t i o n u n d S t a n d d e r Be h a n d l u n g T 。 n 。 ， H R n b b e n 0 七 t D ， 3 7 、 【 仁 佛 5 以上的表浅膀胱癌是原位癌。U I o c制订的 定义是 ： 无外源性乳 头状退行发育和无浸润的表浅 上皮增生。诊断的先决因素是组织学与细胞学对不 同程度的上皮发育异常的分级标准 所有上述变化 均仅位于上皮层内。分以下几种 ： 轻度发育异常( DI ) ： 小量核多态， 癌细胞分化 较好。 中度发育异 常( D 2 ) ： 中量核多态和细胞多态 ， 癌细胞分化中等 重度发育异常 ( D 3 ) ： 明显核多态和细胞多态， 胞核深染， 癌细胞分化程度低 。 原位癌： 重度发育异常， 上皮层次消失。 若同时出现不同程度的发育异常， 将使诊断变 得困难。 根据癌变单一存在或伴有乳头状肿瘤 ， 则称 为原发性或继发性原位癌 如果发育异常的分级不 清， 同时出现外源性肿瘤， 局部或广泛扩展 ， 已侵及 输尿管或尿道前列腺部， 患者 出现多种症状， 则原位 癌的临床诊断变得很困难。 诊断 拟诊原位癌应与外源性的表浅性膀胱 癌相 比 较。 诊断措旖包括询问既往史、 症状 ( 如尿频、 排尿 困 难、 血尿、 膀胱或会阴疼痛) 。 由于原位癌时存在上皮 细胞的退行性变化， 故尿液细胞学检查有高达 9 4 的发现率 。 膀胱冲洗液中， 细胞 D N A含量测定 ， 可确 定细胞发育异常程度的分级。细胞学检查对泌尿系 常规检查是足够的。膀胱冲洗液检查与细胞学检查 的特异性和敏感性相同， 没有一种方法能确定被证 U i o o g i c h e KlJ n i k u n d P。 1 i k l j k t Me d J in is c ：b c E d柚n g e n d 叶 IL lv e T s ts - Ot l S - Es s e nHu f e ta n d s t r 5 5 W 一 4 3 0 0 E s 9 巳 nFR o 实的恶性细胞源于原位癌抑或其它低分化肿瘤， 所 以诊断还须作排泄性尿路造影 对原位癌的诊断用膀胱镜检并非必要 ， 尤其无 症状患者的内窥镜所见不显。但症状明显患者常有 特殊征象 ： 即一红色 、 柔软的水肿区域， 呈局灶性或 已 侵及整个粘膜。感染或放射引起的粘膜变化易与 原位癌征象混淆。四象限活检法在尿细胞学检查阳 性和上尿道肿瘤检查阴性时可明确诊断 相反， 膀胱 镜检查和膀肮体征检查阴性时则可予以放弃。活检 范围包括所有可疑的粘膜区和尿道前列腺部。 治疗 免疫疗法将结核接种物( B C G ) 和新一代种特 异性物质( Z y t o k i n e ) 导入泌尿系肿瘤， 首次通过调节 免疫系统 ， 成功地影响了膀胱肿瘤的生长 文献报告 单用 B C G治疗 ， 原位癌完全缓解率为 5 8 1 0 0 随访时间 7 9月6 2 年 ， 再复发率约 5 0 用 旺 一 干扰 素治疗， 很 少有完 全缓解 的 ( 5 5 0 ) 。当然这并不意味着干扰素疗法 比 B C G疗法 疗效差。因为对一些基本问题如用药剂量、 持续时 间、 用药方式， 尚缺乏试验。 J a u h i a t i n e n检测了膀胱 内联用免疫和化疗方法 与单用 B C G或丝裂霉素的效果 ， 发现联用组效果较 单用组好， 前者完全缓解率达 8 0 。为了准确评判 B C G疗法的效果 ， 应搞清 ： 使用何种来源的 B C G? 多大剂量、 多长治疗间隔为最佳?B C G维持疗 法有意义吗?免疫应答能维持多久 ? 膀胱内化疗 局部化疗药物可选择： 噻替派、 阿 霉素、 丝裂霉素 C 、 乙环氧甘醚。膀胱 内化疗的完全 缓解率为 3 8 6 6 。 1 lIllll_ -l ； 维普资讯 8 4 德国医学第九卷第三期 与免疫疗法一样， 化疗也无特定剂量和用药准 则 ， 目前丝裂霉素 C或 E p i r u b i c i n的用法为 ： 将 4 0 ra g 药物溶于 S 0 m l 生理盐水， 在膀胱 内停留 l小时， 每 周 1 次 ， 连用 l O 周 根治性膀 胱切除术对于耐药物治疗的原位 癌 ， 目前推荐行根治性 膀胱切除或膀胱前列腺全切 除术。 5 年生存率计 8 O 1 0 0 。 R i d d l e等 l l 例膀 胱切除标本组 织学检查 ， 发现 有 7倒 伴有原位癌 ( o T 1 ) ， 另 2 例 已侵及肌层 ( p T 2 ) 提示有相当一部 分病例在初期诊断时缺乏正确估计。这一观察也成 为保守治疗无效后应用膀胱切除术的原因。 替代性疗法B e n s o n等报告用光动力学的治 疗 ， 即激光治疗弥散性、 耐药物的原位癌， 敏感性可 达 8 O 1 0 0 ， 但复发率为 4 3 。 此法的价值因缺 乏大样本的前瞻性随机研究而未最终评价 。系统化 疗多推荐环磷酰胺， 治疗 3月后 l 5 例中有 l 2例获 完全缓解 但也有报告认为系统化疗并不显优 同 济 科 大 学 张 伟杰节 译 夏 穗生校 U r o l o g e A ， 1 9 9 1 ， 3 0 ： 1 6 3 - 1 6 6 评胃癌的根治性原则 Ra d i k a l i t a t s p r i nz i p i e n b e i m M a g e n c a r c i n o m e i n e k r i t i s c h e Be t r a c h t un g H D Be c k e r 近3 0 年来， 胃癌的5 年生存率在l O 1 5 未有 改变， 辅助化疗和放疗对个别病例有效 ， 但 多数临床 前瞻性研究中不能证实其确切疗效 。 近3 0 年 日本手 术治疗胃癌5 年生存率明显改善， 作切除术病例达 4 0 5 O ， 且手术死亡率和术后并发症 皆很低 5 年生存率高， 归功于肿瘤进展的正确分期和据此选 合适病例作根治性手术的结果 胃癌预后改善 ， 是选 择病例得 当抑 或是行根治性手 术所致? 尚未定论 。 K a t o 报告1 9 7 5 1 9 8 4 年 间 日本每年有5 万胃癌患者 死亡， 近年约7 万( 其中有重复报告病例) 。 日本 胃癌 治愈率确定为1 O 1 5 ， 此与欧洲资料相符 胃癌分期统一分期是对治疗结果有可能作比 较的绝对先决条件。 1 9 8 7 年重新公布 T N M新分期 ， 这是汇合了 U I C C、 J RS C ( 日本胃癌研究会) 和 A J C ( 美国联合委员会) 的分期作出， 主要改变是l 2 组 ( 肝 固有动脉区) 作为远处转移 ， 很多德国学者对此点尚 未接受。 此外 ， U I C C在说明中指出， 淋巴结转移确切 分期只有三级淋 巴结全部切除并作组织学检查 ， 才 有可能。 术后死亡率和并发症率欧洲学者报告术后死 亡率和并发症发生率差别甚大， 因大多系回顾性研 究 ，如 G a l l 等报告胃全切除和淋巴结切除术死亡率 Ch i r u r g i s e h e Un i v e r s i t t s k l in i kt Ho p p e s e y 1 e r - 3 W 一 7 4 0 0 Tn Mn E 帆 FRG 7 1 ， 并发症率2 0 3 ； 胃大部切除术死亡率 5 ， 并发症率4 Me y e r 等报告7 1 4 例全 胃切除术死亡 率8 4 ， 3 1 3 例 胃远端切除术为 1 2 8 。S i e w e r t 等 报告 3 O 天死亡率 0 8 ， 一定时间内住院期死亡率 3 8 。 所有前瞻性资料指出手术范围扩大， 则术后 并发症率上升， 住院期延长 而少数欧洲学者前瞻性 研究术后并发症率 因根治性 淋 巴结切 除而明显增 高。挪威报告占总数 胃癌 5 4 病例中， 术后死亡率 8 3 ， 并发症率 2 8 。 法 国前瞻性 胃癌研究死亡率 3 2 ， 术后并发症率 3 3 。 胃癌作 系统的淋 巴结切除? 日本各处资料指 出， 扩大手术作系统性淋 巴结切除、 胰尾和脾切除 术 ， 各期病倒生存率皆明显改善 ， 切除率高， 手术死 亡率低。 德国对手术技术进展也有巨大兴趣， 但迄今 在 日本尚无较为保守的手术与较为根治的手术临床 对比研究 D e n t 等首先随机研究 4 3例后 ， 指出扩大 手术切除不能改善预后， 而术后并发症明显增高 ，