产后出血及输血

产后出血及成分输血,阳曲县中医医院 侯 爱 莲,2013年6月7日,基本概况,母亲安全不仅反映妇女本身的健康问题，还反映了国家政治、经济、文化的整体水平，关系到儿童的生存和发展，成为生殖健康的核心内容,2005年部分国家和地区孕产妇死亡率（110万）,孕产妇主要死亡原因,出血 41.3%妊高征 11.9%羊水栓塞 10%妊娠合并心脏病 9.6%妊娠合并肝病 4%感染 2%,产科的出血,产前的出血、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈疾病产后的出血 宫缩乏力占70% 软产道裂伤20% 胎盘因素10% 凝血功能异常 肿瘤 如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等,产后出血的概念,产后出血：产后2小时内出血量400ml 或产后24小时内出血量500m早期产后出血： 产后24小时内出血量500ml；晚期产后出血（产褥期出血） 产后24小时至产后42天内出血量500m,产后出血的关注:,2:1:1理论产时分娩出血200ml产后2小时内100ml产后2-24小时100ml查找出血的原因a.总出血量=体重10%b.测量+评估=失血量，往往偏少,认真评估产后出血量,收集：器皿 敷料：称重 垫子，地盆等血量测量 目测不准确，常为失血量的12Hb下降1gHb，失血量约400-500ml，RBC下降100万，Hb至少下降3g低估出血量,休克指数,通过观察生命体征能更客观反映失血量： 休克指数（SI）=脉率/收缩压 SI0.5 血容量正常 SI=0.5-1 失血1 失血30-50%，1500-2500ml,失血量的估计（识别）,休克程度,补液原则,补液原则输血的同时继续补充血容量，确保达到估计失血量的3倍补液量：3倍晶:胶:血（全血） 3 :1 : 0.5-1,临床输血需要更新的几个概念,全血比较全的观念新鲜血比保存血好的观念急性失血需要补全血的观念输血对病人好处多害处少的观念,血液的补充,急性出血需要补充全血？,失掉的的确是全血，补充的全血并不全；失血后的代偿机制和体液转移 1.血液重新分布 2.组织间液迅速向血管内转移 （自身输血）,急性出血通常用的输注方法,失血量不超过血容量的20%时只输液，可以不输血失血量达血容量的20%-50%时输液（晶体液或并用胶体液）加红细胞失血量超过血容量50%或100%时加白蛋白失血量超过血容量时加血小板及冷沉淀失血量大，且伴有进行性失血病人需输部分全血,治疗过程中应注意的检验指标,1.PLT计数 小于5109/L应预防性输注2.凝血酶原时间（PT）大于正常对照1.5倍，应按10-15ml/Kg剂量输注FFP3.纤维蛋白原 小于0.8/L应该按1-5u/10Kg剂量输注冷沉淀,成分输血,定义：就是把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同患者的需要，输给相应制品。 这是当前输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的标志之一。发的国家的成分输血比例几乎达到，100%很少用全血。,全血,红细胞,富含血小板血浆,粒细胞,血小板,新鲜冰冻血浆,冷沉淀,血浆（普通）,凝血因子浓缩剂,白蛋白、血浆蛋白成分、IgG,辐照红细胞冰冻红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞浓缩红细胞添加剂红细胞,（全血已成为制备上述成分血的原料）,红 细 胞添加液红细胞,用三联袋制备，含凝保存液，添加剂配方主要成分:1.添加了红细胞的营养剂（葡萄糖 、腺嘌呤）2.添加了红细胞膜的稳定剂（甘露醇或蔗糖） 适应症:临床各科急、慢性贫血病人的输血 优点：密封条件下制备，不发生污染 添加剂，延长红细胞寿命、保存期 红细胞被添加剂稀释，输注更流畅 理论上输2个单位该制品可提升Hb1.0g/L,洗涤红细胞,将全血或添加剂红细胞在无菌条件下用生理盐水洗涤3-6次，最后加50ml生理盐水即制成适应症：1.输入全血或血浆后反映的病人 2.高钾血症及肝、肾功能障碍需 要输血的病人 3.自身免疫性溶血性贫血的病人 4.反复输血或妊娠已产生抗体引起输血 反应的病人理论上输3个单位该制品能提升Hb10g/L,临床输血技术规范,红 细 胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L,应考虑输血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定血红蛋白60g/L或Hct正常5倍，创面弥漫性渗血急性大出血输入大量库存血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令抗凝血作用,冷沉淀（冷沉淀凝血因子）,冷沉淀是将新鲜冰冻血浆置4条件下融化，有一部分不易溶解的白色沉淀物即为冷沉淀。含有5种主要成分 丰富的因子 丰富的纤维蛋白原 血管性学友病因子 纤维结合蛋白 因子,冷沉淀的用途,治疗儿童及成人（轻型）甲型血友病治疗先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症治疗血管性血友病治疗因子缺乏症补充纤维结合蛋白 冷沉淀的常用剂量是1-1.5单位/10Kg体重 （纤维蛋白原100109/L，可以不输血小板计数子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和大剂量时可导致水中毒（抗利尿作用），可使心脏冠状动脉收缩Hedicks报道，快速静推5u，于35秒后血压下降，心率加快，10分钟后恢复，故不宜快速静推,宫缩剂的应用,b.米索前列醇：200-600ug，口服或直肠给药， 10分钟起作用，持续2小时，过敏者禁用，高血 压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、 呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg，含服或塞肛、阴道，10分钟起 作用，持续12小时d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug（1ml）， 2分钟起效，持续12小时e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛： 0.25mg肌注或子宫肌注，3分钟起效，30分钟达高峰， 维持2小时，总量不超过2mg,催产素时机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用，故24小时总量应控制在80u一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长的药物,记住！,宫腔水囊填塞,器械：三腔带囊胃管、Rusch球、Bakri球，或用尿管和避孕套代替方法 *注入250-500ml的生理盐水（37）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 *为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 *在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症 *阴道分娩后宫缩乏力致产后出血，用宫缩剂无效 *并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用,宫腔纱布填塞,纱布：宽4-6cm，四层，长5m、10m用碘伏或灭滴灵浸透并拧干有序填塞，并压紧不留空隙前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完）其他情况从上往下填，填至切口位置打结缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难纱条放置24-48小时取出，注意预防感染,M B-Lynch 缝合手术步骤,2号肠线，70mm大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对位置进针至宫腔再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm处出针将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口助手始终双手压迫子宫,S 盆腔血流阻断,包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎采用逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎双侧子宫动脉上行支结扎低位子宫血管结扎单侧卵巢血管结扎双侧卵巢血管结扎成功率为100%，未发现严重不良反应,子宫动脉结扎术,I 子宫/髂内动脉栓塞术,1979年第一次应用于产后出血优点：*保留再生育功能及子宫的内分泌功能*减少产妇由输血造成的经济负担及不良反应具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点*手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗中心都能施行,S 子宫切除术,文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术*根据所在医院条件，抓住抢救时机如休克，DIC（术前查凝血功能）结合血源、出血2000-3000ml左右,手术时机？,识别高危妊娠,社会因素 1.社会经济状态：未婚、贫困、文盲、无产前检查 2.职业 3.环境 4.婚姻状况 5.心理因素,过去妊娠及分娩史,不孕史异位妊娠或自然流产史死胎或新生儿死亡母亲子宫或子宫颈发育异常早产巨大儿高胎次妊娠不良习惯：吸烟、饮酒、吸毒,母亲内科合并症,1.妊娠合并心脏病 2.妊娠合并病毒性肝炎 3.妊娠合并肾炎 4.妊娠合并糖尿病 5.妊娠合并甲状腺病 6.妊娠合并肺部疾病 7.妊娠合并病毒或其他微生物感染,妊娠并发症,1.妊娠高血压综合征 2.妊娠期肝内胆管淤积症 3.产前出血 4.早产 5.过期妊娠 6.母儿血型不合 7.IUGR 8.多胎妊娠 9.羊水过少或羊水过多,如何转诊,转诊时机： 1.在产后出血超过200ml，无停止趋势 时，应迅速转诊 2.在早期休克需要开放静脉的情况下输送 3.如有