肝肾功能监测PPT课件

肝肾功能监测MonitoringLiverandKidneyFunction,湖州市中心医院重症医学科谢波,1,.,2,.,3,.,第一节肝功能监测MonitoringLiverFunction,4,.,肝脏的生理功能,代谢（合成、分解和能量代谢）功能：糖、脂、蛋白质排泄功能：分泌胆汁解毒功能：氧化、还原、水解、结合合成功能：凝血（4种）和纤溶因子储血、（造血）及调节血容量免疫防御：最大的网状内皮细胞吞噬系统（枯否氏细胞）唯一可再生器官：切除70%80%肝脏的动物，经过48周修复，能再生至原来的肝脏重量。,人体消化系统中最大的消化腺！,5,.,6,.,7,.,（常规）肝功能监测的目的,评价肝功能对肝功能状态作动态比较明确是否存在肝疾患确定肝病的严重程度和预后,8,.,一、血清酶学标志-肝实质细胞的损害,转氨酶腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase，ADA）及其同工酶乳酸脱氢酶（lacticdehydrogenase，LDH）及其同工酶谷氨酸脱氢酶（glutamicaciddehydrogenase，GDH）血清卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(lecithin-cholesterolacyltransferase，LCAT)血清谷胱甘肽S转移酶（glutathioneS-tansferases，GST）,9,.,转氨酶,20多种肝脏中的含量为血中的100倍，浓度高10005000倍应用最广泛谷丙转氨酶（ALT/GPT）谷草转氨酶（AST/GOT）,10,.,丙氨酸氨基转移酶（ALT）,广泛存在于机体组织细胞内以肝脏细胞最多见，大多存在于细胞质内肝肾心肌肉其正常参考值为0-40U/L,11,.,天冬氨酸氨基转移酶（AST）,主要分布于心肌、其次为肝脏心肝肌肉肾肝内AST绝对值超过ALT肝细胞内的AST大约有80%存在于线粒体内正常参考值为5-40U/L。,12,.,转氨酶的临床意义,肝细胞损伤轻、中度肝损：ALT升高程度远远ASTAST升高较明显时-严重肝细胞损伤（此时线粒体受损，其体内的AST被释放入血）,13,.,转氨酶升高,急性病毒性肝炎：ALT是最敏感指标重症肝炎：胆-酶分离活动性或进行性肝硬化急性血吸虫病肝癌（原发性和转移性）肝脓肿,毒物或药物性肝损害锑剂治疗肝外胆道阻塞充血性心力衰竭传染性单核细胞增多症,非疾病：肌肉剧烈运动、熬夜,14,.,肝外疾病,乳糜泻Addison病神经性厌食肌炎过度运动后肌肉损伤,15,.,正常血清1.15/1急性肝炎1（坏死为主）AST/ALT比值2时常为酒精肝炎，若能排出原发性肝癌则有助于酒精肝的诊断肝癌3.8/1,AST/ALT比值,16,.,胆-酶分离,肝脏损伤严重时，可出现黄疸不断加重，胆红素升高，但转氨酶却降低的现象常提示肝细胞严重坏死、预后不佳胆酶分离应动态观察,17,.,腺苷脱氨酶（ADA）及其同工酶,正常值100U，提示发展为慢性肝炎胆汁淤积性肝炎：常，可达正常值的10倍以上慢性肝炎、肝硬化静止期，酶活力大多正常，而活动期则增高，故可反映慢性肝病有无活动原发性肝癌：60%-90%的病人该酶活力增高，手术切除及化疗后恢复正常阻塞性黄疸：由于GGT排泄受阻，酶活力可升高脂肪肝、酒精肝时此活力升高显著。,25,.,碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）及其同工酶,正常人血清内ALP主要来自肝脏（1、2、6）和骨骼（3）正常值：成人32-90U/L,儿童250U/L肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，ALP可显著增高，其增高程度与胆管阻塞程度有关肝内占位性病变时，ALP的活力与病变范围相关，病变范围越广泛，酶活力增高越明显肝实质性病变时，如同时伴有肝内胆汁淤积，则ALP活力可见升高，否则大多正常或微增ALP同工酶测定有助于区别不同来源的ALP，从而可排除由各种骨病所致的酶活力增高。,26,.,二、肝病严重程度及预后判断,白蛋白及白蛋白、球蛋白比值测定（A/G）凝血酶原测定甲胎蛋白血氨测定血浆凝血因子检查血脂及脂蛋白,27,.,白蛋白（albumin，A）,是肝合成的最重要的蛋白质正常值40-55g/L其含量与有功能的肝细胞数量成正比，是估计预后的良好指标半衰期较长（20天左右），肝损后1周才显现急性肝炎时正常或轻度下降慢性肝病时其下降程度与肝病严重程度相平行30g/L时提示肝功受损严重10:1肾前性少尿/肾外因素蛋白质分解或摄入过多,77,.,胱抑素C测定（cystainC）,一种碱性非糖基化蛋白，每日分泌量恒定可自由透过肾小球滤膜原尿中的cystainC几乎全部被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回至血中反映肾小球滤过率的可靠指标正常值：0.6-2.5mg/L,78,.,临床意义,血清cystainC的浓度与GFR的线性相关性显著优于血肌酐、尿素氮和其他小分子蛋白cystainC检测较为灵敏，肾小球滤过功能轻度损害即可出现增高新趋势,79,.,血清尿酸的测定,是机体内嘌呤代谢的最终产物大部分经肾排出正常值：男150-420umol/L；女90-360umol/L肾脏病变早期，血中尿酸浓度首先增高，有助于早期诊断,80,.,临床意义,肾脏疾病：增高较尿素氮、肌酐等明显，出现也较早痛风：系核蛋白及嘌呤代谢失调所致白血病与肿瘤（淋巴瘤、MM）等长期使用利尿剂（噻嗪类、呋塞米）和抗结核药吡嗪酰胺等,81,.,肾小管功能监测,浓缩稀释试验尿液肾量、血浆渗量测定酚红排泄试验肾有效血浆流量的测定,82,.,浓缩稀释试验,肾浓缩和稀释尿液功能主要在远曲小管和集合管进行当肾病变时，远曲小管和集合管受损，对水、钠、氯重吸收发生改变该试验是测定远曲小管功能的敏感指标临床上常用的试验有3h尿相对密度试验、昼夜尿相对密度试验,83,.,3h尿相对密度试验,按正常饮食和活动，上午8时排尿弃去，此后每隔3h留尿1次，直至次晨8时止，共留尿8次，分装8各容器中，分别测尿量及相对密度正常值：白天尿量占2/3-3/4，其中必有1次尿性对密度试验大于1.025，一次少于1.003,84,.,昼夜尿相对密度试验,试验日正常进食，每餐含水量限500-600ml昼尿量：上午8时排尿弃去，8时至20时，每隔2小时留尿1次，共6次夜尿量：自20时至次日8时收集全部尿量总共七个标本，分别测定尿量和比重,85,.,临床意义,正常人24h尿量为1000-2000ml昼夜尿量之比为3：1-4：112h夜尿量不应超过750ml尿液最高相对密度应在1.020以上，最高与最低之差不应少于0.009夜尿量750ml,为肾功能受损早期表现,86,.,尿液渗量、血浆渗量测定,渗量（osmole）代表溶液中一种或多种溶质颗粒的总数量只要溶液的渗量相同，无论其成分如何，都具有相同的渗透压尿渗量可反映溶质和水的相对排泄速度，不受大分子结构的影响，更能切合实际的反映肾小管浓缩和稀释功能,87,.,正常成人尿渗量：600-1000mmol/L;血渗透压范围：275-305mOsm/L尿液渗量/血浆渗量=3：1-4：1,88,.,晨尿渗透压（Uosm）测定,试验前1d正常进食，留取晨间第1次尿液的渗透压正常：700-1500mmol/L如小于700mmol/L，提示肾浓缩功能不全，并需进一步禁水进行12h尿渗透压测定,89,.,禁水12h尿渗透压测定,晚18时后禁水、禁食，直至次日晨7时次日晨6时排尿弃去，7时再排尿留干净容器内并做渗透压测定正常：800mmol/L低于800mmol/L为肾浓缩功能不全,90,.,自由水清除率（CH2O）的测定,指单位时间内必须从尿中除去或加入多少容积的纯水（即无溶质的水或称自由水）才能使尿液与血浆等渗，它是定量肾排水能力的指标。自由水清除率是最理想的肾脏浓缩与稀释功能测定的指标CH2O=尿量（ml/h）*（1-尿渗量/血渗量）正常值：-30-100ml/h血、尿渗透量比值常因少尿的存在而影响结果,91,.,CH2O值解读,CH20越接近0，肾功能越差-25-30说明肾功能已开始有变化-15-25说明肾功能轻、中度损害-150说明肾功能严重损害正常人CH2O的正值代表稀释功能，负值代表浓缩功能,92,.,临床意义,少尿患者CH2O不出现负值，提示该少尿为肾损害所致CH2O为极高的负值，提示少尿可能系血容量不足所致,93,.,酚红排泄试验,酚红：一种对人无害的染料误差大，临床少用,94,.,肾有效血浆流量的测定,肾血流量：一定时间内流经双肾的血流量正常情况下约80%的动脉血液供应肾包膜和结缔组织有效血浆流量（FRPF）：仅用于泌尿部分的肾血浆流量通过追踪131I-领碘马尿酸钠（131I-OIH）静脉注入体内以后在双肾区的时间-放射活性（计数率）及相关数据，通过软件计算得到,95,.,肾有效血浆流量的测定,正常值：600-800ml/min肾血管疾病慢性肾小球肾炎高血压病早期引起的血流量降低的情况，肾小管疾病,96,.,少尿的鉴别诊断,97,.,AKI,98,.,1.AKI命名,AKI命名经历了近200年历史，曾有25个名称、35种定义AKI取代以往ARF名称，更全面反映肾功能损伤程度，是对急性肾功能不全或急性肾衰的扩展包含了从肾功能标志物的轻微改变，到肾功能严重损伤需要RRT以及向终末期肾衰竭演变的全过程包含了损伤（injury）与伤害（impairment）,99,.,AKI演变史,GalenMorgogni，1760Bright，1888Davies，1917BywatersandBeall，1941Smith，1951ADQI,2004空膀胱症尿闭症急性Bright病战争性肾病挤压综合症急性肾衰竭急性肾损伤,古希腊18世纪19世纪20世纪20世纪古罗马二战前二战后,100,.,2.AKI流行病学,常见临床综合征，每年约200万人死于AKI高发病率：普通住院AKI发生率3.29.6%ICU重症AKI发病率2050%高病死率：总病死率20%ICUAKI病死率50%ICU需RRTAKI病死率60%逐年增加、病死率居高不下,101,.,我国尚缺如这方面研究,目前我国尚没有大规模住院病人AKI发病率、病死率（包括于AKI社区发病率）综合性报道对于AKI院内存活患者的远期病死率、进展CKD发生率也都缺乏系统的研究,102,.,3.AKI诊断标准,103,.,RIFLE,104,.,AKIN标准,RRT,105,.,KDIGO标准,106,.,AKIisdefinedasanyofthefollowing(NotGraded):IncreaseinSCrby0.3mg/dl(26.5mmol/L)within48hours;orIncreaseinSCrto1.5timesbaseline,whichisknownorpresumedtohaveoccurredwithintheprior7days;orUrinevolume0.5ml/kg/hfor6hours.,2012年KDIGO,107,.,然而，SCr可靠吗？,非早期指标：GFR下降1/3（or50%）才Cr明显上升，不是最灵敏指标！受多种因素影响：年龄、性别、体重、饮食活动、容量状况、营养、肌肉分解等实验室检测技术及药物影响稀释：液体超负荷时cr经血液稀释后低于实际值疾病原因滞后（类“洗脱”）：如严重感染早期cr尚未聚集到循环池，增加不明显,108,.,Scr与GFR,GFR下降1/2时Scr倍增（RIFLE的损伤阶段）Scr达到530-707umol/l时GFR大约在10ml/min。,109,.,同样，尿量可靠吗？,尿量（urinevolume）受多种因素影响：药物（利尿剂）、尿路梗阻、内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）等每小时监测可行性、及时性和准确性50%AKI可能处于非少尿期尿量与实际肾功能损害程度并不平行,110,.,*要注意辨析误Pseudo-AKI（伪AKI）,SCr精确度影响：实验室检查误差或报告错误不同实验室、不同检测方法差异（理论允许5%）每日饮食和活动量不同Cr值波动（允许可达10%）干扰检测：内生色素原（如胆红素、抗坏血酸、尿酸）外生色素原（如头孢、甲氧氨苄嘧啶、甲氰米胍）药物尿量标准影响：,111,.,*要注意漏AtypicalAKI（不典型AKI）,一个正常的Cr值不能排除AKI肌酐被低估：大量液体复苏导致Cr假性降低大量输血导致Cr值更密切反映供血者肾状态肌肉消耗（如晚期肝病）Sepsis肌肉灌注下降致Cr产生减少,112,.,此外,肾前性氮质血症在生化指标上（如肌酐浓度变化）类似于肾性ATN（急性肾小管坏死），然而从病生角度看，这些疾病治疗及预后是明显不同的肾性仅适用于ATN，不适用于肾小球疾病、急性间质性肾炎及肾小血管病变引起的肾实质性AKI（后3种常持续进展性SCr升高，短期不达标）,113,.,？,肌酐和尿量指标缺乏准确性和特异性，有局限性应用AKI分级标准本身，包括最新的KDIGO来指导临床干预，还需要更多的RCT提供循证依据国外指南是否适合中国AKI患者还需要多中心、大样本的随机对照临床研究验证,114,.,3.我们还能做什么？,指标解读Interpretation！需要更敏感、特异方法测定功能下降或许将来需制定更优化的AKI定义,115,.,二、寻找肾脏的“肌钙蛋白”期待更早发现AKI,标志物？！理想与现实,116,.,1.理想的生物标志