神经内科昏迷的病因与鉴别

昏迷的诊断与鉴别诊断,主要内容,昏迷患者的生命体征检查,昏迷的病因分类,昏迷的定义,昏迷的鉴别诊断,昏迷患者的神经系统检查,昏迷的定义,昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,颅外疾病（全身性疾病） 1.代谢性脑病 2.中毒性脑病,昏迷病因分类,颅内疾病 1.肿块性或破坏性病变 2.弥漫性病变,（一）代谢性脑病,肝性脑病肾性脑病肺性脑病心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）胰性脑病胃肠脑病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高渗性昏迷,昏 迷,低血糖昏迷内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）电解质、酸碱失衡体温失衡（中暑、低温昏迷）,感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金属中毒（铅、汞）植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）,（二）中毒性脑病,外伤性颅内血肿脑出血脑梗死脑肿瘤颅内局灶性感染颅内肉芽肿,（三）肿块性或破坏性病变,广泛性脑外伤脑膜炎或脑膜脑炎脑炎蛛血高血压脑病癫痫状态寄生虫感染,（四）弥漫性病变,昏迷的鉴别诊断,昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别,2,有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状,昏迷的鉴别诊断,（一）无局灶症状和脑脊液改变,中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等循环休克癫痫高血压脑病及子痫高温及低温脑震荡,昏迷的鉴别诊断,这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查,昏迷的鉴别诊断,（一）无局灶症状和脑脊液改变,慢性肝病 肝昏迷肾脏疾病 尿毒症昏迷、低钠血症 心脏病 心肌梗死、Adms-Stokes综合征、 高渗性昏迷 糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、 垂体性昏迷 内分泌疾病 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾 上腺危象慢性肺部疾病 肺性脑病,昏迷的鉴别诊断,既往病史与代谢性脑病,昏迷的鉴别诊断,几种常见毒物中毒的鉴别,昏迷的鉴别诊断,以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别,（二）有脑膜刺激症，CSF血性或WBC增多，常无局灶性症状,蛛网膜下腔出血急性脑膜炎某些病毒性脑炎,昏迷的鉴别诊断,（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎,昏迷的鉴别诊断,（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,脑出血脑梗死脑脓肿硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤脑肿瘤其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎,昏迷的鉴别诊断,（一）血压,低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），在慢性高血压患者中此数值更高。高血压：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。正常血压,昏迷患者的生命体征检查,（二）脉搏/心率,过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,昏迷患者的生命体征检查,（三）体温（昏迷患者应用肛表测体温）,发热感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗脑干病变单侧性寒战而无汗深部脑出血中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗阿托品中毒,昏迷患者的生命体征检查,（三）体温,低温寒冷休克败血症甲减垂体功能减退Werniche脑病药物：巴比妥类下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗,昏迷患者的生命体征检查,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。,（四）呼吸,随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,昏迷患者的生命体征检查,（四）呼吸,昏迷患者的生命体征检查,外周性减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。中枢性Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象,（四）呼吸,中枢性快速呼吸4070次/分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸延髓高位病变。共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式,昏迷患者的生命体征检查,昏迷患者的生命体征检查,（四）皮肤检查,皮肤热而干燥中毒皮肤皱缩、干燥脱水皮肤多汗低血压、低血糖皮肤耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,昏迷患者的生命体征检查,昏迷患者的生命体征检查,脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心,出血点-紫斑性皮疹,单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒,疱疹,慢性酒精中毒,毛细血管扩张,DIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒,出血点,肝性脑病、溶血性贫血,黄疸,CO中毒,樱桃红,动脉栓塞、血管炎,局限性紫绀,低氧血症、CO2中毒,全身性紫绀,Addison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗,色素增多,垂体功能减退,菜色虚胖面容,贫血、出血,苍白,静脉毒瘾过量,针眼,可能病因,皮肤病损,（五）口腔气味检查,昏迷患者的生命体征检查,（一）血压,昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。首要明确患者昏迷程度,昏迷患者的神经系统检查,自动睁眼 4分 言语呼唤后睁眼 3分 痛刺激后睁眼 2分 对疼痛刺激无睁 眼 1分,睁眼动作,言语反应,运动反应,Glasgow昏迷评分表,有定向力 5分 对话混乱 4分 不适当的用语 3分不能理解语言 2分无言语反应 1分,能按吩咐做肢体活动 6分肢体对疼痛有局限反 应 5分 不肢体有屈曲逃避反 应 4分肢体异常屈曲 3分肢体直伸 2分肢体无反应 1分,（一）眼征瞳孔,（一）眼征瞳孔,（二）眼征眼姿和眼动,（二）眼征眼姿和眼动,额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动,（三）眼征眼底改变,（三）眼征脑干反射,脑膜刺激征,蛛血脑膜炎,感觉,强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。刺激无反应偏身感觉障碍刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存在,肢体运动,注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪